老年急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后不同途径应用替罗非班的疗效

老年急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后不同途径应用替罗非班的疗效

马震阳海红张雷雨

(阜阳市人民医院心内科，安徽阜阳236000)

摘要〔〕目的探讨不同途径应用替罗非班对老年性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术后的近远期疗效。方法采用随机数字表法将该院心内科2012年3月至2013年12月收治的99例老年STEMI患者分为冠脉组(冠脉内应用替罗非班+PCI)(n=50)和静脉组(静脉内应用替罗非班+PCI)(n=49)。两组在急诊确诊后均给予替罗非班静脉应用。行急诊PCI时，治疗组在前向血流恢复后给予冠脉内注射负荷量替罗非班并行PCI术，静脉组直接行PCI术。比较患者手术后梗死相关血管(IRA)的即刻心肌梗死溶栓治疗试验分级(TIMI)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)、校正的TIMI计帧数(CTFC)、术后2 h ST段回落百分比、左心射血分数(LVEF)、主要心脏不良事件发生率(MACE)的差异。结果两组PCI术前TIMI血流分级分布情况差异不显著(P>0.05)，PCI术后，冠脉组TIMI血流分级3级高于静脉组，TIMI血流分级分布显著优于静脉组(P<0.05)。两组PCI前后的TMPG级分布差异均不显著(P>0.05)，冠脉组术后2 h ST段完全回落率(CR)高于静脉组，ST段回落分布显著优于静脉组(P<0.05)；PCI术前两组的CTFC值比较差异不显著(P>0.05)，PCI术后冠脉组比静脉组下降显著(P<0.05)。PCI术后住院期间，两组患者的不良事件发生率、术后血小板(PLT)减少情况比较差异均不显著(P>0.05)，PCI术后冠脉组的LVEF值显著优于静脉组(P<0.05)。结论老年性STEMI患者急诊PCI冠脉应用替罗非班对于改善心肌微循环、心功能有较为显著的作用。

关键词〔〕急性ST段抬高性急性心肌梗死；急诊经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；即刻心肌梗死溶栓治疗试验分级

中图分类号〔〕R541〔文献标识码〕A〔

第一作者：马震(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事心血管内科研究。

急诊冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)的重要方法，可以有效降低死亡率与再梗死率〔1〕。但PCI术后患者仍存在心肌微循环灌注不良，引发心肌代谢障碍，导致心室重构与心功能不全，出现心力衰竭、恶性心律失常等并发症。替罗非班是一种非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以使梗死相关动脉(IRA)恢复前向血流，改善血流心肌梗死溶检治疗分级试验(T1MI)分级与心肌灌注(TMPG)，有助心室重构，预防无复流现象的发生〔2〕。本文旨在分析冠脉内与静脉内应用替罗非班的临床治疗效果及应用价值。

1材料与方法

1.1一般资料2012年3月至2013年12月收治的99例老年STEMI患者，其中男50例，女49例，年龄60～80〔平均(69.7±8.3)〕岁。按治疗方法不同随机分为两组，两组患者的一般资料见表1。

表1　两组患者的一般资料情况

1.2纳入排除标准纳入标准〔3〕：发病12 h以内，胸痛持续时间>30 min，含服硝酸甘油不能缓解；年龄≥60岁；术前心电图(ECG)检查>2个相邻导联ST段抬高，肢导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白超过正常值上限3倍；冠脉造影术后成功进行PCI。

排除标准：发病时间超出12 h；心源性休克；心功能纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级；合并高血压(收缩压或舒张压>180 mmHg或110 mmHg)；合并肝肾功能不全的患者；合并出血性疾病的患者；对本次研究所用药物具有过敏性反应的患者。所有患者或其家属签订知情同意书后并获得本院医学伦理委员会批准后实施本研究。

1.3治疗方法两组患者在行PCI术前均口服300 mg阿司匹林与300 mg氯吡格雷，肝素钠按照100 μ/kg经动脉鞘管注入。冠脉组患者经导引导管冠状动脉内注入5 μg/kg替罗非班〔国药准字：H20041165，远大医药(中国)有限公司〕，随后以0.075 μg·kg-1·min-1剂量静脉滴注维持PCI术后24~36 h。静脉组患者经静脉注射5 μg/kg负荷剂量替罗非班后，以0.075 μg·kg-1·min-1剂量静脉滴注维持PCI术后24~36 h。

1.4观察指标所有患者PCI前后的梗死血管TIMI血流分级分布情况，TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈；TIMI 1级：可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位，远端血管少部分显影，血管充盈不全；TIMI 2级：部分对比剂能够完全充盈冠状动脉远端，但对比剂前向充盈及排空速度显著地缓慢与正常冠脉；TIMI 3级：冠脉完全再管注，3个心动周期内对比剂完全充盈或排空。

TMPG分级，0级：无对比剂进入心肌，没有或仅一过性的心肌对比剂染色；1级：对比剂进入心肌缓慢，微血管心肌染色不消失，供血区心肌对比剂染色在一个序列造影时仍然存在；2级：对比剂进入心肌组织和排空延迟，进入心肌对比剂呈“毛玻璃”样，或在供血去心肌对比剂含量增高，持续至少3个心动周期不消失；3级：对比剂在心肌组织中进入和排空正常。

校正的TIMI计帧数(CTFC)计算：以30帧/s计数，前降支(LAD)TIMI帧数除以1.7，得到CTFC。CTFC<40帧为TIMI 3级，CTFC<23帧为TIMI 3级快血流，23≤CTFC≤40为TIMI 3级慢血流。TIMI帧数计算的起止点：造影剂完全填充动脉为第一帧，需符合以下条件：①造影剂接触冠状动脉内壁两侧；②造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进，当造影剂到达动脉末梢的标记分支为最后一帧，末梢标记分支为：LAD远端分叉处(“草叉”或“鲸尾”征)；左回旋支(LCX)为包含梗死相关血管的最长动脉远端分叉处；右冠状动脉(RCA)为后侧支动脉的第一分支。

术后2 h ECG ST段回落程度：完全回落(CR)指ST段下降超过70%，ST段部分回落(PR)指ST段下降30%~70%，ST段无回落(NR)指ST段下降小于30%。

住院期间心血管事件发生情况：任何原因的死亡；新发心肌梗死；再发胸痛≥30 min，伴有ST改变，持续24 s，血清肌酸激酶(CK)≥2倍正常上限；PCI术后左室射血分数(LVEF)，血小板(PLT)变化：PLT<100×109/L为轻度减少，<50×109/L为重度减少，<20×109/L为极重度减少。

2结果

2.1两组患者PCI前后的TIMI血流分级情况两组PCI术前TIMI血流分级分布情况差异不显著(P>0.05)，均主要集中分布在2级和3级。PCI术后，冠脉组TIMI血流分级3级高于静脉组，冠脉组的TIMI血流分级分布显著优于静脉组(P<0.05)。见表1。

表1　PCI手术前后两组患者的TIMI、TMPG血流分级分布情况〔 n(%)〕

与冠脉组比较：1)P<0.05

2.2两组患者PCI前后的TMPG血流分级情况两组PCI前的TMPG分级分布差异不显著(P>0.05)；PCI术后冠脉组的TMPG分级3级高于静脉组的，但差异不显著(P>0.05)。见表1。

2.3PCI术后两组患者ECG ST段回落情况及CTFC变化情况冠脉组术后2 h ST段回落的CR率高于静脉组，冠脉组的ST段回落分布显著优于静脉组(P<0.05)；PCI术前两组的CTFC值比较差异不显著(P>0.05)，PCI术后冠脉组比静脉组下降显著(P<0.05)。见表2。

表2　PCI术后两组患者ECG ST段回落情况及

2.4两组患者术后不良事件、LVEF、PLT减少情况比较PCI术后住院期间，两组患者的不良事件发生率、术后PLT减少情况比较差异均不显著(P>0.05)，PCI术后冠脉组的LVEF值〔(56.6±7.8)%〕显著优于静脉组〔(50.7±8.2)%〕(P<0.05)。不良事件中死亡0 vs 1例，顽固性缺血0 vs 1例，新近急性心肌梗死(AMI)1 vs 2例；PLT减少分级：轻度8 vs 4例，重度3 vs 1例，两组均无极重度。

3讨论

AMI按照ST段是否抬高分为非ST EMI NSTEMI和STEMI〔4〕。其中STEMI是冠心病中比较严重的一种，主要是ECG表现为受累心肌对应导联的ST段抬高，表示靶血管闭塞导致心肌细胞缺血性坏死，导致心脏全层损伤，而且心肌坏死的标志物发生特征性变化，STEMI起病急，血栓负荷率高，病死率高，尽早开通血管恢复冠状动脉血流使心肌得到再灌注有效缓解患者心肌缺血的方法。PCI目前被认为是治疗STEMI的有效方法〔5〕，但直接行PCI过程中常造成血栓碎块流向冠状动脉远端，阻塞血管，造成“慢血流”现象。当阻塞达到一定数量时，会导致远端血管完全再阻塞，形成“无复流”现象〔6〕。

替罗非班是一种可逆性非肽类、短效、高选择性的静脉PLTⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，其半衰期为2 h，经尿液与胆汁排泄，起效快，在给药后5 min对PLT的抑制作用可以达到96%〔7〕。静脉营养替罗非班会在10~30 min达到血浆浓度高峰，但由于IRA多无前向血流，局部药物浓度较低。当实施PCI术时，导丝或球囊通过闭塞病变血流部分恢复后，直接在冠脉内给药，可以立即达到最高药物浓度，发挥最大药效〔8〕。替罗非班属于新一代抗PLT黏附与聚集的药物，在冠脉内给药是安全有效的，可以有效提高患者冠状动脉的TIMI血流，显著性减少血栓负荷与继发的远端微循环栓塞，改善冠脉灌注。且有助于恢复患者心肌组织水平灌注，减少心肌梗死，改善缺血区心肌收缩功能与AMI患者的临床预后效果〔9〕。本研究结果表明老年性STEMI的临床治疗中冠脉内应用替罗非班的治疗效果显著性高于静脉给药，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道〔10〕的相一致。因此，对于STEMI患者的治疗，建议采用在冠脉内给药，缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

综上所述，急诊PCI冠脉应用替罗非班治疗老年性STEMI患者，具有显著的临床疗效，全面有效治疗STEMI，改善患者梗死血管血流、心肌灌注、心肌微循环、心功能，减少并发症的发生，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

4参考文献

1胡文宇，赵奕楠，田文，等.急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术中不同给药途径应用替罗非班的疗效与安全性的meta分析〔J〕.中国医科大学学报，2012；41(10)：915-20.

2王健，黄彦生，魏经汉，等.不同途径应用替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者血流灌注的影响〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2012；26(7)：653-5.

3任琳，王文广，王倩，等.半量替罗非班在老年急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效和安全性〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2014；16(1)：32-5.

4王宇航，杨蕾，董淑娟.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI时替罗非班的使用时机及安全性〔J〕.山东医药，2012；52(9)：75-6.

5冯俊，李胜友，钱福东，等.血栓抽吸导管联合盐酸替罗非班在急性心肌梗死患者介入治疗中的临床应用〔J〕.安徽医药，2013；17(2)：293-5.

6哈玲梅，王宏鑫.替罗非班对急性心肌梗死行急诊PCI患者冠脉内血流及预后的影响〔J〕.河北医药，2013；35(13)：1997-8.

7吴焱贤，吴赛珠，钟建开，等.冠状动脉内注射替罗非班对急诊介入治疗中慢血流现象的临床疗效〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2013；15(2)：139-42.

8尤威，叶飞，陈绍良，等.直接冠脉内注射替罗非班在急性心肌梗死患者急诊PCI中治疗疗效的研究〔J〕.安徽医药，2013；17(7)：1209-11.

9刘红彬，刘志红，籍振国，等.替罗非班应用时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI围术期临床疗效及短期预后的影响〔J〕.山东医药，2012；52(45)：36-8.

10官功昌，刘棣，张学军，等.冠状动脉内注射替罗非班改善直接PCI患者近期预后临床研究〔J〕.陕西医学杂志，2013；42(5)：566-8.

〔2014-05-18修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)