中青年2型糖尿病出院患者多形式随访的效果观察

李 饶，袁 丽，古 艳，欧 青

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

【社区护理】

中青年2型糖尿病出院患者多形式随访的效果观察

李 饶，袁 丽，古 艳，欧 青

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

目的探讨多形式随访对中青年2型糖尿病患者治疗依从性及血糖控制的应用效果。方法2013年6月—2014年6月选取入我院内分泌科治疗的中青年2型糖尿病出院患者98例，出院6个月内定期通过电话、短信和QQ群等多形式随访。观察比较患者出院后1个月末、3个月末和6个月末的治疗依从性及血糖控制情况。结果3个时点饮食、运动、血糖监测依从性及餐后2 h血糖控制达标率的比较差异有统计学意义（P＜0.01）；不同时点比较，出院1个月末饮食、运动及血糖监测依从性高于出院3个月末（P＜0.01），出院6个月末运动、血糖监测依从性高于出院3个月末（P＜0.01），出院1个月末、6个月末餐后2 h血糖控制达标率高于出院3个月末（P＜0.01）。结论电话、短信和QQ群等多形式随访在中青年2型糖尿病患者中的接受度较好，可提高患者治疗依从性及血糖控制水平。

糖尿病，2型；治疗依从性；血糖控制；随访

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率逐年增长，我国2010年的调查显示糖尿病患病率高达11.6%，据此估计糖尿病患者有1.139亿，其中接受治疗的患者中只有1/3的人群血糖得到控制[1]。而良好的血糖控制能有效降低糖尿病并发症、致残率及致死率[2]，由此可见糖尿病的预防与控制刻不容缓。遵医行为，即患者对医生医嘱、指导的执行或遵守情况，对预防或延缓糖尿病并发症有重要意义[3]。院外随访作为糖尿病延续性护理中的重要环节，对出院患者遵医行为和血糖控制发挥着重要作用，然而多数研究仅运用单一的方式进行所有年龄层患者的共同干预。根据联合国世界卫生组织最新年龄分段指出，44岁以下为青年人，45～59岁为中年人。而近年来糖尿病流行病学调查显示，中青年2型糖尿病患病率有迅猛增长的趋势[4-5]。有研究报道中青年2型糖尿病患者治疗依从性存在较多问题，如不能按时服药、坚持运动和血糖自我监测等[6]。但中青年人群作为社会发展的重要力量，由疾病带来的负担对其生活和工作都有巨大影响。因此本研究通过电话、短信平台、QQ群等多形式对中青年2型糖尿病患者进行随访干预，并分析不同阶段干预效果，为今后针对中青年2型糖尿病患者的疾病治疗提供相关依据，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年6月—2014年6月选取入我院内分泌科治疗的中青年2型糖尿病出院患者115例。纳入标准：符合1999年WHO诊断的2型糖尿病患者；年龄在18～59岁；意识清楚，沟通正常；能正确阅读理解文字；有1个固定的QQ账号；知情同意自愿参加本研究。排除标准：患有其他严重身体疾病或精神疾病者；已参与其他糖尿病教育或管理项目者；未能完成3次电话随访者；中途因个人原因退出者。115例中青年2型糖尿病出院患者，随访期间有5例提出退出本研究，12例中途有拒访行为未能完成3次电话随访。最终符合纳入和排除标准患者 98例，男 55例（占 56%），女 43例（占 44%）；年龄28～59(46.67±8.52)岁；病程 1～15（7.34±3.96）年，体质量指数（Body Mass Index，BMI）（24.53±4.78）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 建立患者个人档案 患者出院时，由我科糖尿病专科护士对其进行全面评估，建立个人档案，内容包括患者姓名、性别、年龄、体质量、身高、文化程度、职业、劳动强度、糖尿病病程、目前用药情况、出院时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、日常饮食、运动情况、电话号码、QQ账号等资料，根据患者一般资料及患病情况制定个体化饮食、运动、血糖监测方案，并发放个体化出院指导方案记录手册。饮食是根据患者体质量指数、日常活动情况并结合饮食喜好制定关于主食、肉类、蔬菜、水果的摄入方案，使其达到每日最低的摄入热量；运动则根据患者职业、身体素质等因素并结合个人运动喜好制定包括每周运动次数、时间、方式的活动方案，使其保证运动的可行性和可操作性。血糖监测是根据患者病情、治疗方案和治疗目标合理安排，包括如何正确测得并记录结果，何时需测血糖，每周监测频率等。用药方案按出院时医嘱执行，用药情况记录个人档案中。

1.2.2 随访方法

1.2.2.1 电话随访 患者出院后1个月末、3个月末、6个月末分别给予1次电话随访，随访前3 d要提前与患者联系，确保其在随访当天可接听电话，随访时间为30 min/次，主要询问患者饮食（包括近1周平均每日摄入主食、肉类、蔬菜和水果种类及量）、运动（包括近1周锻炼次数、平均每次运动时间和运动时间段的选择以及常用的运动方式）、血糖监测（包括近1周监测血糖的时间点和次数）、用药等情况，及最近3次空腹和餐后2 h血糖的平均值。电话随访时如有必要可根据患者近1个月血糖控制情况进行饮食、运动、血糖监测等方案的调整和指导，并将调整后的方案记录在档，以便下次评估。对于未能严格遵医嘱进行自我管理者，需根据其自我管理薄弱环节给予强化。

1.2.2.2 发送短信 患者出院后每周六、周日上午10：00由糖尿病专科护士发送糖尿病相关知识1次。其中，周六发送饮食、运动知识各1条，周日发送血糖监测、用药知识各1条，内容主要涉及糖尿病患者自我管理各部分的注意事项和误区。在法定节日期间每天发送短信1次，每次1条糖尿病自我管理知识，以督促患者在节假日期间控制好疾病。短信内容均由糖尿病专家设计而成，且以2个月为周期进行循环发送，保证患者对其能完全掌握。

1.2.2.3 开通QQ群 QQ群可用于患者间的沟通交流，且有疑问者可在QQ群上留言，糖尿病专科护士每晚10：00进行1次统一答复，保证患者疑问得到及时回复。每周一上午10：00在QQ群中上传糖尿病各种指南，糖尿病预防与控制的最新研究进展或特殊案例报道等内容1次，供患者下载阅读。

1.2.2.4 其他随访方式 糖尿病门诊随访、糖尿病健康教育大课堂及糖尿病趣味活动等。根据患者出院半个月时进行糖尿病健康教育门诊随访1次，糖尿病专科护士给予全面的自我管理执行情况的评估，内容包括糖尿病饮食、运动、药物、并发症、血糖自我监测等，且患者可当面详细咨询方案执行中的疑问。每月最后1周周三下午参加医院糖尿病健康教育大课堂，由糖尿病专科医生对糖尿病自我管理知识、糖尿病最新治疗及管理理念进行讲解和介绍。患者参加每半年本院举行的糖尿病饮食和运动活动各1次，以提高其自我管理信心。

1.2.3 观察指标 观察比较患者出院后1个月末、3个月末和6个月末的治疗依从性及血糖控制情况。（1）治疗依从性评价：在查阅文献[7—8]和咨询糖尿病专家的基础上由研究者自行设计 《随访糖尿病患者自我管理情况调查问卷》，包括一般资料、自我管理依从性2部分，其中自我管理包含饮食、运动、血糖监测、用药依从性4个维度，共23个条目。饮食、运动、血糖监测、用药维度中有任意条目为不依从时，即未遵循指导方案的要求，该维度总体即为不依从。本问卷请5位相关专家进行内容效度的检验，在研究前对20例患者做预调查，显示本问卷内容效度0.81，Cronbach’α 信度系数为 0.83。 （2）血糖控制情况：最近3次空腹血糖值和餐后2 h血糖值的平均值，糖尿病患者血糖达标标准[9]为：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖＜10 mmol/L。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据录入与分析,计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中青年2型糖尿病患者治疗依从性的比较 3个时点饮食、运动及血糖监测依从性的比较差异有统计学意义（P＜0.01）；不同时点比较，出院1个月末饮食、运动及血糖监测依从性高于出院3个月末（P＜0.01），出院6个月末运动、血糖监测依从性高于出院 3 个月末（P＜0.01），见表 1。

表1 中青年2型糖尿病患者治疗依从性的比较（例，%）

2.2 中青年2型糖尿病患者血糖控制达标率的比较 3个时点餐后2 h血糖控制达标率的比较差异有统计学意义（P＜0.01）；不同时点比较，出院1个月末、6个月末餐后2 h血糖控制达标率高于出院3个月末（P＜0.01），见表 2。

表2 中青年2型糖尿病患者血糖控制达标率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 中青年2型糖尿病患者治疗依从性有待提高糖尿病作为一种慢性、终身性疾病，自我管理在其预后中占有重要地位，对饮食、运动、血糖监测及用药的良好依从性可延缓或防止糖尿病并发症的发生。然而糖尿病患者的治疗依从性并不乐观，Broadbent等[10]研究显示，分别有17%和22%的患者遵循饮食和运动方案，对口服降糖药和胰岛素的依从性为85%～90%。有研究表明恰当的随访计划可增加患者的糖尿病知识[11]，改变其对疾病的态度和不良生活方式，从而改善患者治疗依从性[12]，降低糖化血红蛋白[13]。本研究中糖尿病患者出院3个月末其饮食、运动、血糖监测的依从性均低于出院1个月末，提示本组中青年糖尿病患者，出院后1个月对治疗方案的执行情况较好，大多还保留有住院时形成的良好的饮食和运动习惯，遵照出院时所制定的自我管理方案，而随着出院时间的延长，患者对饮食、运动、血糖监测的依从性欠佳。究其原因，患者为中青年人群，虽然较老年人相比有更多的机会接触到糖尿病知识，且理解和解决问题的能力较好，但由于处于事业发展高峰，工作压力大，家庭负担重，出院3个月逐渐脱离患者角色，很快融入社会工作和生活中，在这种环境下患者投入到自我健康管理的时间和精力相对较少，并未意识到疾病的严重性。因此，在第3个月的电话随访时，糖尿病专科护士针对未遵循治疗依从性的患者进行个体化的咨询与分析,帮助患者回忆过去的成功体验，构建合理的目标，提高治疗依从性。本研究结果显示经过第3个月的强化干预，患者的运动和血糖监测行为有所好转，但饮食控制仍然不佳，随访中患者报道原因最多的是经常在外应酬，因此特殊情况下，食物种类不能做合理搭配。结合中青年患者的特殊社会地位，向其介绍对于糖尿病患者而言，长期饮食管理对血糖控制的重要性,处于特殊场合时,在遵循饮食原则的基础上，更需正确调整饮食摄入种类及量。出院3个月时患者已脱离医院环境和住院患者角色，回归正常的社会生活，部分患者放松对自我管理的严格要求，出现治疗依从性下降，因此在患者出院后3个月时是随访关键点。出院6个月末运动、血糖监测依从性高于出院3个月末。究其原因可能是电话随访中医务人员给予更多的个体化指导，使患者能深刻认识到自我管理中的不足和注意事项，而根据医务人员的指导做出相应改变。多形式随访中，电话随访仍然是其中重要方式，因其关注到患者个人本身的健康问题，能具有针对性的为患者提出不足之处。同时，短信、QQ群和其他随访方式也必不可少，其可拓宽患者对糖尿病知识的了解程度，意识到饮食管理、运动及血糖监测重要性。

3.2 中青年2型糖尿病患者血糖控制达标率处中等水平 本研究结果显示患者出院后1个月、3个月、6个月空腹血糖和餐后2 h血糖的达标率波动在50%左右。Stark等[14]研究报道2007——而餐后血糖受饮食、运动、情绪等多种因素影响。因此，对于空腹血糖更需长期的正规干预，而平时需保证合理的膳食和运动，并保持良好的情绪，以期达到稳定的血糖水平。

3.3 中青年2型糖尿病患者较易接受多形式随访将以患者为中心的院内护理延伸到社区、家庭为中心的延续性护理在当今慢性非传染性疾病的防治中取得了良好的社会效益和经济效益。其中定期随访是糖尿病随访中运用最多的延续性护理形式。周玉琴等[15]研究发现对糖尿病患者进行相同的教育内容,电话随访1例患者需5 min，短信只需0.8 min，且二者对糖尿病患者知识掌握程度和血糖控制水平的影响无差异，但短信随访大大提高了临床工作效率。因此本研究运用电话随访对糖尿病患者进行个体化的干预，发生短信用来补充糖尿病自我管理中的注意事项和误区。就长远干预效果而言电话随访中的个体化健康教育可针对患者自身情况进行宣教，使其获得具有针对性的糖尿病自我管理方案，而短信平台的建立是将糖尿病大课堂教育与通信技术结合，融入到患者的日常生活中，这样可避免因时间、地点不便而造成缺少获取糖尿病知识的机会。本研究对象为中青年糖尿病患者，该类群体属于社会生产发展的重要力量，有良好的运用信息化社交网络的能力，但由于受工作繁忙、压力大等因素的影响，患者在糖尿病治疗依从性方面执行情况不佳。因此针对此类人群的特点，结合QQ群实现远程化、信息化的教育模式，以便患者在工作之余可接收到最新的糖尿病防治指南和相关报道，提高自我管理兴趣。Saffari等[16]研究显示，仅进行短信干预的患者血糖达标率为44%，若加上网络平台的干预，血糖达标率为86%。张玲雁[17]将QQ网络平台运用在改善糖尿病患者血糖控制中，与对照组相比血糖指标的改善有明显优势。世界卫生组织于2007年倡议“糖尿病同伴支持计划”，多项研究均表明同伴教育可改善糖尿病患者的血糖和自我管理[18-19]。本研究中糖尿病患者QQ群还可用于患者间自我管理经验的交流，是一个良好的糖尿病同伴支持平台。研究中有例患者将血糖控制的细节，如特殊食物摄入的种类和量及运动中的注意事项经常与QQ群上的其他患者分享交流，同时血糖控制失败出现的负性情绪者也会得其他患者和糖尿病专科护士的鼓励与帮助，最终使血糖控制趋于稳定，在糖尿病随访中受益颇多。由此可见，电话、短信和QQ群等多形式随访在中青年2型糖尿病患者中的接受度较好。

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Effect of Multiform Follow-up on Treatment Compliance and Glycemic Control of Discharged Young and Middle-aged Patients with type 2 Diabetes

LI Rao,YUAN Li,GU Yan,OU Qing
(Dept.of Endocrinology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo observe and analyze the effect of multi-form follow-up management on treatment compliance and glycemic control of discharged young and middle-aged patients with type 2 diabetes.MethodsNinty-eight participants were recruited from June 2013 to June in 2014.Multi-form follow-up such as telephone,short message and QQ network platform was conducted for six months.Patients’treatment complliance and glycemic control at the end of one month,three months and six months were compared.ResultsThe compliance of diet,exercise and SMBG(self-monitoring of bloodglucose)was significant different(P<0.01)while the compliance in medicine showed no significant difference in three time-points. At the end of one month after discharge, the compliance of diet,exercise and SMBG were better that that at the end of three months after discharge (P<0.01).At the end of six months after discharge,the compliance of SMBG was better than that at the end of three months after discharge(P<0.01).2hPPG(2-hour postprandial plasma glucose)control at the end of one month and six months after discharge was better than that at the end of three months after discharge (P<0.01).ConclusionMultiform follow-up management can provide all-round and effective management for young and middle-aged patients with type 2 diabetes.

diabetes mellitus type 2;obedience;glycemic control;follow-up management

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.071

2015-01-04

四川省科技计划项目（2014FZ0044）

李 饶（1990-），女，新疆克拉玛依人，本科学历，硕士研究生在读。

袁 丽（1963-），女，四川成都人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师。

方玉桂 谢文鸿]