深圳市属综合医院成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的调查

宋 意 ，刘雪琴 ，毛惠娜

（1.南方医科大学珠江医院 临床护理教研室，广东 广州510282；2.深圳市第二人民医院 中心ICU，广东 深圳 518035）

【调查研究】

深圳市属综合医院成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的调查

宋 意1，2，刘雪琴1，毛惠娜1

（1.南方医科大学珠江医院 临床护理教研室，广东 广州510282；2.深圳市第二人民医院 中心ICU，广东 深圳 518035）

目的以《导管相关血流感染预防与控制技术指南》的内容为依据,调查深圳市属6所综合医院成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的现状,发现区域内综合医院ICU护士在预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的不足之处，以寻找解决对策，为下一步开展干预研究提供理论依据。方法在查阅相关文献基础上编制ICU护士预防中心静脉导管相关感染知识与行为问卷，并在进行Delphi专家咨询和信效度检测后，采用便利抽样法，整群抽取深圳市属6所三级综合医院成人ICU的护理人员进行问卷调查。结果136名护士参与了本次调查，职称、是否接受过中心静脉导管相关血流感染相关知识教育和科室是否有教育后的跟进措施和考核是影响护士中心静脉导管相关血流感染知识掌握情况的主要因素（P＜0.05）。护士预防中心静脉导管相关血流感染的行为得分为（3.83±0.92）分，是否接受过更换敷料的考核、科室是否有教育后的跟进措施和考核是行为得分的主要影响因素（P＜0.05）。护士的手卫生知识和行为呈负相关，相关系数为-0.549（P＜0.05）。结论ICU护士对中心静脉导管相关血流感染预防与控制知识掌握不佳，行为水平有待加强，建议相关专业团体进行深入的研究，制定中心静脉导管相关血流感染标准操作流程和教育后的持续跟进措施。建议ICU管理者制定长效培训和跟进机制，加强行为依从性监控，提高护士的知识和行为水平，保障危重患者的静脉治疗安全。

深圳市；成人ICU护士；中心静脉导管相关血流感染；知识；行为

随着医疗技术的发展，中心静脉导管逐渐取代外周静脉导管在ICU被广泛用于全胃肠外营养支持、大量输血、中心静脉压监测和血液净化治疗，已成为危重病人治疗和抢救中不可或缺的处置手段。但随之而来的并发症也日益突出，中心静脉导管相关血流感染是最严重的并发症。但其感染是多方面因素作用的结果[1]，既与患者自身的免疫力和所患疾病的类型有关，也受医护人员感染预防控制观念、知识和行为水平的影响。患者的自身因素是预防中心静脉导管相关血流感染的不可控因素，但医护人员对中心静脉导管相关血流感染的控制理念、知识水平和行为规范等是可控因素。卫生部办公厅2010年发布了导管相关血流感染预防与控制指南[2]，同时，近年来，国内外的研究[3-5]均显示，ICU护士的中心静脉导管相关感染知识水平有待提高。本研究通过对深圳市市属综合医院成人ICU护士进行调查，了解综合医院ICU护士在预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的不足之处，为下一步开展干预研究提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，整群抽取深圳市6所市属综合公立医院成人综合ICU的护士为研究对象，在征得被调查对象的同意后于2015年2月对136名护士进行调查，纳入标准：直接为患者进行中心静脉维护的注册护士，排除标准：进修生、实习生、外出进修和正在休假的护士。

1.2 调查工具 依据2007年中华医学会重症医学学分会发布的 “血管内导管相关性感染的预防与治疗指南”[6]、2010年国家卫生部办公厅印发的 《导管相关血流感染预防与控制指南(试行)》[2]及2011年美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会发布的《导管相关性血流感染的预防控制指南》[7]的推荐意见，由研究者自行编制“ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识与行为问卷”，经专家咨询和小样本预实验修改而成，问卷的内容效度为0.97，内在一致性信度Cronbach’s α系数为0.783，符合测量学要求[8-9]。问卷分3个部分：（1）一般情况调查，包括被调查者的一般人口学资料、对所在科室导管相关性感染控制工作的评价、对贯彻中心静脉导管相关血流感染预防策略影响因素的判断；（2）导管相关性血流感染知识掌握情况的调查，共18个条目，分别计算每个条目回答正确的频次和正确率；（3）行为调查,共11个条目,采用Likert 5级评分法,选项为“从不、很少、有时、经常、一直是”，依次记为“1～5分”，行为条目总分为（11～55 分），得分越高，表明医护人员在临床实践中预防中心静脉导管相关血流感染的行为水平越高。知识和行为调查表的条目包括手卫生、无菌技术、导管的置入与维护、穿刺点敷料的选用和感染的识别与处理等5个类别。

1.3 调查方法 采用无记名的方式由研究者本人向调查对象发放问卷，调查对象独立填写完成后，当场收回。6所市属综合公立医院的成人综合ICU共有护士184名，排除外出进修和正在休假的护士外，直接为患者进行中心静脉维护的注册护士为142名，共发放问卷142份，回收142份，有效问卷136份,有效回收率95.8%，有效问卷占护士总人数的73.9%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0对所有数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，知识和行为的影响因素采用两样本均数t检验，单因素方差分析，Kruskal-Walis H秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义；将差异有统计学意义的因素进行多重线性逐步回归分析，以F值所对应的P值为选择变量的标准，选定变量的显著性水准为引入P=0.05，剔除P=0.10。采用Pearson相关分析的方法探询护士知识和行为的关系，P<0.05表示知识水平和行为水平的相关性有统计学意义。

2 结果

2.1 成人ICU护士对中心静脉导管相关血流感染知识掌握情况见表1

表1 成人ICU护士中心静脉导管相关血流感染知识条目回答情况（n=136）

由表1可见：成人ICU护士对中心静脉导管相关血流感染知识回答正确频次最高的为第11、第3和第9条目，分布在“导管置入与维护”和“感染的识别和处理”类别，而回答正确频次最低的为第12、第2和第15条目，均分布在“导管置入和维护”类别。中心静脉导管相关血流感染知识回答正确频次≥70%的项目共4项，≥60%的项目共10项，≥50%的项目共12项，≤50%的项目共6项。

2.2 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染行为现状见表2

由表2可见：成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染得分前3名的条目分别是第7、第3和第4条目，分布在敷料的选用、无菌技术和导管的置入与维护3个类别。得分后3名的条目分别是第1、第10和第5条目，分布在无菌技术、手卫生和感染的识别与处理3个类别。

2.3 不同组别成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的得分差异见表3

表3 不同组别成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的得分差异（n=136，±S，分）

表3 不同组别成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的得分差异（n=136，±S，分）

项目 人数 知识 行为学历大专 32 8.41±3.25 41.22±3.46本科 102 10.16±2.92 42.46±3.22硕士 2 8.00±2.83 41.00±4.24 F 4.447 1.860 P 0.013 0.160职称护士 37 8.78±3.21 41.49±2.95护师 52 9.67±2.56 42.92±3.57主管护师 43 10.26±3.40 42.16±3.08副主任护师 4 13.00±0.00 38.00±0.00 F 3.251 3.754 P 0.024 0.013是否接受过中心静脉导管相关血流感染知识教育是114 10.26±2.69 42.48±3.31否22 6.86±3.44 40.41±2.77 t 5.179 3.107 P 0.000 0.004科室是否有教育后的跟进措施和考核是52 10.85±1.61 44.31±3.01否84 9.01±3.53 40.81±2.74 t 3.520 6.815 P 0.001 0.000是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核是118 10.01±2.60 42.42±3.42否18 7.78±4.92 40.39±1.72 t 2.946 2.464 P 0.004 0.015

表3结果显示：不同职称、是否接受过中心静脉导管相关血流感染知识教育、科室是否有教育后的跟进措施和考核、是否接受过更换敷料的考核的护士知识和行为差异有统计学意义（P＜0.05），不同学历的护士知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为相关因素的多因素分析 以护士的知识和行为得分为因变量，对护士的知识和行为得分差异有统计学意义的因素作为自变量，进行多重线性逐步回归分析，各变量的赋值见表4。

表4 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为相关因素的多因素分析赋值情况

经多重线性逐步回归分析，结果显示：职称、是否接受过中心静脉导管相关血流感染知识教育是影响护士预防中心静脉导管相关血流感染知识掌握的主要因素，是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核是影响护士预防中心静脉导管相关血流感染行为的主要因素，科室是否有教育后的跟进措施和考核是影响护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的主要因素。详情见表5、表6。

表5 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识的多重线性逐步回归分析

表6 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染行为的多重线性逐步回归分析

2.5 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识与行为的相关关系 见表7。

表7 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识与行为的相关分析（r）

从表7可见：手卫生知识和行为呈负相关，相关系数为-0.594，导管的置管与维护知识和行为呈正相关，相关系数为0.523，敷料护理知识与敷料护理行为呈正相关，相关系数为0.294，相关性均有统计学意义。

2.6 成人ICU护士认为影响其实施中心静脉导管相关血流感染预防策略的因素 见表8。

表8 影响成人ICU护士实施中心静脉导管相关血流感染预防策略的因素（n=136）

从表8可见：由护士对贯彻中心静脉导管相关血流感染预防策略影响因素的判断发现，护士认为科室的用物、培训、操作流程和提醒措施缺乏是影响其实施中心静脉导管相关血流感染预防策略的主要原因。

3 讨论

3.1 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识水平有待提高 本调查结果显示，成人ICU护士的中心静脉导管相关血流感染条目回答正确率较低，60.3%的ICU护士正确率在60%以下，知识水平有待提高，这与国内外[3-5]的研究结果相近。本调查同时发现，83.8%的护士均接受过中心静脉导管相关血流感染预防策略的学习，但知识掌握程度仍欠佳。这可能有以下原因：（1）ICU工作繁忙，护士被动接受知识，缺乏学习后的自我消化吸收致学习效果不佳；（2）科室缺乏教育后的持续跟进和考核验收。这在护士知识得分的影响因素分析中得到证实，是否接受过中心静脉导管相关血流感染知识教育和科室是否有教育后的跟进措施和考核是护士知识得分的主要影响因素。同时，本次调查发现54.5%的成人ICU护士认为影响其实施中心静脉导管相关血流感染预防策略的因素是科室关于中心静脉导管相关血流感染相关知识的培训不足，因此需加强ICU护士对于中心静脉导管相关血流感染知识的教育，充分利用科内培训、晨会提问等方式进行知识强化，提高其对中心静脉导管相关血流感染的知识掌握能力，为采取正确的预防行为奠定基础。

3.2 成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染行为水平有待加强

3.2.1 中心静脉导管相关感染的识别与处理 本研究显示，ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染的行为总得分为（37～48）分，平均分为（42.15±3.31）分，每个条目的得分为（3.83±0.92）分，得分较差的条目为“每日评估导管部位皮肤情况”，为（2.32±0.63）分，但护士在及时更换敷料的行为得分上较高，表明护士将较多的注意力放在了敷料对导管的固定上，而未关注导管穿刺部位皮肤情况来判断是否有导管出口部位感染的发生，这在护士知识问卷中关于中心静脉导管相关感染定义的回答上可以看出，59.1%的护士不知道中心静脉导管相关感染包括导管出口部位的感染，进而忽略对它的评估。在临床工作中，虽然护士每班都有查看中心静脉导管穿刺部位，但重点在于关注导管的刻度及有无脱出的风险，而未注意评估穿刺部位皮肤情况来预测导管感染的风险。建议各ICU根据指南制定中心静脉导管维护核查表，明确告诉护士需每日评估导管穿刺部位皮肤状况[10]，提高ICU护士风险预测能力和行为水平，提升中心静脉导管管理质量，降低中心静脉导管相关血流感染的发生率。

3.2.2 手卫生 手卫生在中心静脉导管维护过程中是必须遵循的措施，只有严格执行手卫生规范，才能有效预防中心静脉导管相关血流感染。研究表明[11-14]，提高医务人员手卫生依从性有助于降低导管相关血流感染的发生。但本调查发现，护士在“经中心静脉导管给药前手消毒”和“揭下旧敷料后手消毒”这两道题上选择“经常或一直是”的只有55.9%和60.3%。说明ICU护士的手卫生依从性仍有待加强。从护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为的相关分析也发现，护士的的手卫生知识和行为呈负相关，相关性有统计学意义。这说明知识掌握好，行为实施不一定好，在中心静脉导管维护过程中，护士不是缺乏手卫生知识而是不能很好地实施手卫生行为，这与Shapey[14]等人的研究结果相同。建议ICU管理者针对中心静脉导管维护的关键点制作提醒标识，如“您进行无菌操作前洗手了吗？”、“您给药前手消毒了吗？”、“没有洗手，请不要碰我”等手卫生宣传墙报对护士的手卫生行为给予提示；也可以考虑开展手卫生推进活动，建立责任组长每班监督，创造责任护士之间互相监督和提醒的氛围，提高ICU护士手卫生的依从性。

3.2.3 导管接头的维护 中心静脉导管接头因为频繁的给药操作，是置管后细菌经CVC入侵的主要途径，也是管腔内细菌定植最常见的来源，留置时间超过7 d的导管，由导管接头污染导致的中心静脉导管相关血流感染占到中心静脉导管相关血流感染发生率的51%[15]，但可以通过严格消毒、尽量减少对导管密闭性的破坏和缩短导管开放的时间进行预防，接头消毒剂的选用、消毒时间和消毒技术至关重要。研究表明[16]，在连接导管给药前对导管接头、无针密闭式输液接头使用75%酒精或乙醇氯已定棉片环形摩擦擦拭至少15 s，可以达到接头表面良好的消毒效果。在护士的行为调查中，导管接头消毒的行为得分较高，达（4.22±0.78）分，护士在“给药前导管接头消毒”这题上选择“经常或一直是”的达84.6%，但在增设的消毒液的选择和消毒方法的题目中发现，虽然有28名护士使用酒精棉片对接头进行擦拭，但仅有4名护士擦拭时间≥15 s，其余护士选用的是5%聚维碘酮或0.2%安尔碘棉签进行擦拭消毒，但时间均小于15 s。其实棉签由于接触面积较小，机械摩擦力度有限，并不能起到很好的消毒效果。这可能与下列因素有关：（1）病房狭窄，不能做到每床配备物品柜放置消毒物品；（2）紧急情况下会忽略接头的擦拭；（3）科室消毒物品不足，未购置酒精棉片；（4）护士对接头消毒的重视程度不足；（5）科室未对导管接头消毒方法做出明确规定。建议ICU管理者结合指南作出明确规定，拍摄导管接头消毒方法的图片或视频在病房展示，将导管接头消毒方法图片变成护士工作电脑的屏保反复播放，不断提醒护士导管接头消毒的正确方法，提高护士导管接头消毒的效果，防止病原菌通过导管接头入侵患者体内，保障危重患者静脉治疗安全。

4 对策

4.1 制定预防中心静脉导管相关血流感染标准操作流程 本调查发现，57.4%的护士认为科室缺乏预防中心静脉导管相关血流感染的标准操作流程，这是导致预防行为不规范的主要原因。虽然现在已有中心静脉导管相关血流感染预防与控制指南的出台，但并未对每条措施进行细化和验证其有效性。因此，建议相关学术团体可以开展多中心的研究，制定适合本地区的中心静脉导管相关血流感染标准操作流程，引入核查表，定期进行中心静脉导管相关血流感染预防行为依从性的评价并公布核查结果，将标准操作流程落到实处。

4.2 建立长效培训和跟进机制 在本次调查中,54.5%的护士认为科室关于中心静脉导管相关血流感染相关知识培训不足，61.0%护士认为科室缺乏相关预防措施的教育墙报或操作图片等强化学习和提醒。建议各家ICU为提高培训效果，可以考虑成立科室中心静脉导管相关血流感染质量控制小组，定期对护士开展知识培训，将最新的操作指南及预防新进展介绍给护士，在科室引进新产品后也要先对护士进行培训后再使用，并在培训后通过考试等检查培训效果；监测科室中心静脉导管相关血流感染发生情况，将中心静脉导管相关血流感染发生间隔时间作为一个正性指标对护士进行反馈，激励护士采取正确的预防行为。

5 小结

本调查了解了深圳部分医院成人ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染知识和行为现状及其影响因素，但受时间和经费等客观因素的影响，调查仅局限在市属公立综合医院，样本量相对较小，没有最大限度地获得深圳ICU护士的整体情况。另外，仅采取问卷调查法，难以彻底了解ICU护士预防中心静脉导管相关血流感染的真实行为现状，今后可结合参与式观察和访谈法等多种研究手段，进一步了解影响护士中心静脉导管相关血流感染行为的因素，为采取更有效的教育后跟进措施提供更有利的指导。

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Knowledge and Practice Regarding Preventing Central-line-associated Bloodstream Infection:A Survey of Nursing Staff from Adult ICU in Shenzhen

SONG Yi1,2,LIU Xue-qin1,MAO Hui-na1
(1.Zhujiang Hospital,Southern Medical Hospital,Guangzhou 510282,China;2.Surgical ICU,the Second People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,China)

ObjectiveTo investigate the knowledge and practice regarding preventing CLABSI(central-line-associated bloodstream infection)in adult ICU among Shenzhen municipal general hospitals and to provide reference for further intervention.MethodsAfter review of relevant literature and expert consultation, a self-designed questionnaire about knowledge and behavior regarding preventing CLABSI of ICU nursing staff was designed.With cluster sampling, nurses from adult ICU in six general hospitals in Shenzhen were investigated with the self-designed questionnaire.ResultsTotally, 136 nurses participated in this survey and professional title,having training about knowledge of central venous catheter related bloodstream infection and follow-up measures after education were influence factors of nurses’ knowledge score(P＜0.05).Nurses’ average behavior score for preventing central venous catheter related bloodstream infection was 3.83±0.92 and multiple linear stepwise regression analysis indicated that whether participating in central venous catheter dressing exchange test or not and follow-up measures after education were factors influencing behavior score(P＜0.05).Hand hygiene knowledge was negatively related with nurses’ action (P<0.05).ConclusionNurses’knowledge regarding CLABSI prevention and control is poor and their behavior needs to be improved.The study suggests that multicenter research,qualification system for central venous catheter dressing replacement,sustainable educational programs and practice compliance monitoring for the nursing staff will benefit improving the theoretical knowledge and behavior and the safety of intravenous therapy in critical ill patients.

Shenzhen;ICU nurses;central-line-associated bloodstream Infection;knowledge;practice

R457；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.026

2015-03-23

广东省护理学会基金课题(YH20150236)

宋 意（1986-），女，湖南长沙人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

刘雪琴（1952-），女，江苏镇江人，本科学历，主任护师，博士研究生导师。

方玉桂]