降低住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率的品管圈实践

王珊珊，陶 静

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 内分泌科，湖北 武汉 430030）

【护理管理】

降低住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率的品管圈实践

王珊珊，陶 静

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 内分泌科，湖北 武汉 430030）

目的应用品管圈降低住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率，使低血糖急救措施标准化、规范化，从而提高住院患者低血糖纠正效率，减少后续血糖波动，保障患者安全。方法成立品管圈，按照品管圈活动步骤，运用头脑风暴法，分析住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范发生的要因，制定对策后实施并进行考核。结果开展品管圈活动后，住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率从开展前的60.7%降低至14.1%。结论应用品管圈能有效降低住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率，降低患者低血糖反复发生的机会，减轻患者痛苦。

低血糖；规范处置率；品管圈

《中国2型糖尿病防病指南》指出：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属于低血糖范畴[1]。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环[1]。研究[2]发现，住院期间发生低血糖的天数每增加1 d，院内病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%。低血糖会导致糖尿病患者心血管事件和住院治疗的发生以及全因死亡风险和医疗费用的增加[3-4]。因此，保持低的低血糖事件发生率和高的血糖控制达标率是糖尿病治疗的目标和研究热点[5]。《中国糖尿病指南》提出 “吃15 g碳水化合物，等15 min复测血糖”[6]的方法来治疗低血糖，但在临床工作极少能严格按照上述方法执行。品管圈是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按一定的活动程序、活动科学统计工具及品管手法、来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[7]。为提高胰岛素强化治疗期间住院患者低血糖纠正效率，严格按照指南标准进行低血糖处置及处置后的血糖达标率，减少低血糖发生次数和后续血糖波动，加强患者治疗信心，保障患者安全。内分泌科予2014年3—7月应用品管圈降低住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖处置不规范率，取得了较好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 品管圈组建 按照自愿原则由10名护士 （其中护士长1名担任辅导员，负责品管圈活动运动过程的辅导和支持角色）组成品管圈，投票选出圈长1名，负责整个小组活动和组织协调。圈员均为女性，年龄（29.10±3.92）岁，护龄（8.80±5.36）年。

1.2 主题选定 运用头脑风暴法根据院方政策、可行性、迫切性、全员参与、活动期限、解决能力6个维度进行主题评价，采用全体圈员评估打分方法，确定最佳课题。每个维度以1～5分记，依照得分高低进行排序：优5分、尚可3分、差1分，圈员10名，累积总分，满分为300分。最后选定总分（274分）最高的“降低在院胰岛素强化治疗期间患者低血糖处置不规范率”为本次品管圈活动的主题，其中院方政策44分、可行性42分、迫切性48分、全员参与48分、活动期限46分、解决能力46分。

1.3 计划拟定 品管圈活动时间为2014年3—7月，由于圈员轮值夜班且上班工作量大，我院实行下夜班当日（sleep day，SD）保证休息质量，较难集中召开圈会。在本次品管圈活动中主题选定，低血糖原因分析等圈会都是通过圈员集中或/与QQ网络会议共同进行的。由辅导员和圈长组织圈员就主题进行讨论和决策，由1名圈员负责会议记录，圈长把握活动进展，尊重圈员不同意见根据集体评分和讨论结果作出决策。同时制定品管圈活动计划表，确认时间及责任人。

1.4 现状把握 中国糖尿病指南中提出“吃15 g碳水化合物，等15 min复测血糖”的方法来治疗低血糖，因此我们将住院糖尿病患者强化治疗中发生低血糖，但未执行“吃15 g碳水化合物，等15 min复测血糖”的方法来治疗其低血糖的处置方法定义为：低血糖处置不规范。通过2014年3月11日—4月30日数据收集：住院糖尿病患者胰岛素强化治疗期间发生低血糖共107例次，低血糖不规范处置为65例次。低血糖处置不规范率=低血糖处置不规范次数÷住院患者低血糖发生总例次数×100%，故低血糖处置不规范率为60.7%（65/107）。其中患者因知识缺乏20例次，护士培训不到位17例次，无低血糖应急流程规范16例次，患者用药依从性差5例次,胰岛素泵使用不当4例次，其他3例次，见表1。利用80/20原则发现：患者知识缺乏，护士培训不到位，无低血糖应急流程规范为造成住院患者低血糖处置不规范的主要原因，因此品管圈的改善重点为81.5%。

表1 品管圈活动前处置不规范原因调查（例次）

1.5 目标设定 目标值[8]=现况值－现况值×圈能力×改善重点。其中现况值60.7%；圈能力指圈员针对选定的主题对其可行性、专业知识、独立解决能力3项进行评分，每项以1~5分记：强为5分，差为1分，总分为150分，圈员评分为137分。因此本期品管圈圈能力=圈员评分÷3 项总分×100%=137÷150×100%=91.3%；改善重点为81.5%。目标值=60.7%-60.7%×91.3%×81.5%=15.5%。

1.6 要因分析 运用头脑风暴法，对住院患者胰岛素强化治疗期间发生低血糖处置不规范的现状全体人员进行讨论分析，绘制鱼骨图，找出主要原因如下。（1）无低血糖应急流程规范：科室没有同一而精确的流程指导；（2）患者知识缺乏：患者缺乏对低血糖有关知识的了解，无法正确控制运动量，进餐量；（3）护士培训不到位：低血糖时纠正方法因护理人员个人掌握知识程度和经验的不同而存在个体差异性；健康教育不足。

1.7 对策拟定与实施 运用头脑风暴法，针对上述要因分析，拟定解决对策。

1.7.1 解决因无规范低血糖应急流程导致低血糖处置不规范的对策 在现行的各种低血糖急救指南中，都提到患者发生低血糖（空腹血糖值≤3.9 mmol/L）时予以服15~20 g碳水化合物或静脉推注50%葡萄糖溶液40~60 mL，但没有更加精确细化的急救处理流程，例如：空腹血糖值在3.3 mmol/L~3.9 mmol/L与空腹血糖值<3.9 mmol/L之间的区别，或15~30 g碳水化合物临床具体应为多少，使护士在临床急救时会因个人经验不足或主观判断有所偏差，导致在指导患者进食时对食物量的多或少判断不足，针对上述情况我科编写了糖尿病患者低血糖应急流程规范，为低血糖患者统一准备15 g碳水化合物。根据吸收时间短，升糖速度快，取拿便捷，存储方便，容易吞咽的要求最终选择太古糖业中国有限公司 （食品生产许可证号：QS4406030301337）生产的太古方糖来替代患者的升糖食物。回顾我科2010—2013年糖尿病患者血糖值资料，从大量的临床数据中，发现糖尿病患者血糖值≥3.9 mmol/L但出现低血糖症状时血糖值多处在4.8~5.0 mmol/L，因此我科制定当糖尿病患者血糖值≤4.8 mmol/L时暂停胰岛素泵或其他降糖药物；3.9 mmol/L≤空腹血糖值≤4.8 mmol/L且伴低血糖症状时予1块方糖口服；3 mmol/L≤空腹血糖值<3.9 mmol/L予2块方糖口服；2.9 mmol/L≤空腹血糖值<3.9 mmol/L予3块方糖口服；空腹血糖值<2.9 mmol/L或昏迷时予50%葡萄糖溶液40~60 mL静脉推注。低血糖患者要求经上述处理后必须15 min、30 min 2次复测手指血糖值。如果复测空腹血糖值≤3.9 mmol/L或有低血糖症状时重复口服方糖，经上述处理直至空腹血糖值≥4.8 mmol/L停止。为此建立了低血糖急救箱，低血糖纠正记录本。并且建立了圈长—责任组长—责任护士三级监管机制,确保规范执行低血糖应急流程。

1.7.2 减少因患者知识缺乏导致低血糖处置不规范的对策 对因运动原因导致低血糖的患者根据其身高，体质量，每日作息规律等制定个体化运动方案。每周三、四下午举行糖尿病知识讲座，嘱其定时定量进餐，合理安排运动量，严禁患者擅自调整药物剂量和私自服药；制作常见含有15~20 g碳水化合物食物重量表发放给患者，给患者讲解15~20 g碳水化合物的食物有哪些，并通过食物仿真模型展示；责任护士在患者入院时为其讲解低血糖知识，并告知患者病区已备有纠正低血糖的食物，勿重复购买。

1.7.3 减少因护士培训不到位导致低血糖处理不规范的对策 集中学习糖尿病知识及低血糖急救措施；严格执行低血糖应急流程规范，使低血糖急救处理精细化，标准化；加强落实患者标准化健康教育，督促其养成良好的饮食及运动习惯。开展护士培训学习糖尿病知识及低血糖急救措施，在开展培训前后均进行理论及操作考核。

2 结果

开展品管圈后，统计2014年6月11日—7月31日数据，住院患者共发生低血糖99例次，其中处置不规范共14例次，住院糖尿病患者胰岛素强化治疗期间低血糖不规范处置率为14.1%（14/99）。其中患者因知识缺乏导致3例次,护士培训不到位导致2例次,无低血糖应急流程规范导致2例次,患者用药依从性差导致5例次，其他2例次（见表4）。住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖不规范处置率从60.7%降低到了14.1%，效果显著，实现了“降低在院患者胰岛素强化治疗期间低血糖不规范处置率至15.5%”的目标值。

3 讨论

在现行的各种低血糖急救指南中都提到患者发生低血糖时予以服15～20 g碳水化合物或静脉推注50%葡萄糖溶液40～60 mL，并在15 min后复查血糖情况，但并没有精确的急救处理流程。例如：在护士方面：临床急救时会因个人经验不足或主观判断有所偏差，教育患者低血糖饮食时，食物量的多少判断不足，导致低血糖没有纠正或矫枉过正骤升为高血糖而增加下餐胰岛素的使用剂量，再导致低血糖的发生；在患者方面：由于低血糖时需自备食物，就容易出现有什么吃什么，未按标准要求进食的情况发生，比如有患者会进食馒头或加餐等。综上所述，内分泌科制定了糖尿病患者低血糖应急流程规范，通过正确地指导护士进行急救，精确地指导患者进食，迅速纠正低血糖并减少后续血糖波动，使低血糖急救处理规范化、统一化。同时开展了护士培训，学习低血糖相关知识及低血糖急救措施，并且培训后考核成绩较培训前有显著提高。还对低血糖患者进行一对一的针对性健康教育，食物模型展示，低血糖图卡展示帮助其减少因饮食或运动等不当行为引发的低血糖现象。本次活动结果显示，通过应用品管圈使住院患者胰岛素强化治疗期间低血糖不规范处置发生率从60.7%降低到了14.1%，效果显著，大大提高了低血糖纠正效率，降低患者低血糖反复发生的机会，减轻患者痛苦，增强其治疗信心。

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[5]张王琴,郑海飞,伊爱珍,等.217例糖尿病住院患者低血糖发生情况分析[J].护理学报,2012,19(10B)：27-28.

[6]中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南：科普版[S].苏州,2010：174.

[7]刘庭芳,刘 勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社,2011：1-3.

[8]张辛国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社,2010：23-25.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.012

2015-02-26

华中科技大学自主创新研究基金（01-18-540172）

王珊珊（1988-），女，湖北安陆人，本科学历，护师。

陶 静（1981-），女，湖北武穴人，硕士，主管护师。

江 霞]