OSCE在内科研究生出科考试中的应用

OSCE在内科研究生出科考试中的应用

张宇，周晋，刘晓民

(哈尔滨医科大学 第一临床医学院内科学教研室，黑龙江 哈尔滨150001)

摘要：客观结构化临床考试(OSCE)是一种临床能力客观评价的方法，在医务人员临床理论与技能操作水平评估方面能够发挥重要的作用。哈医大一院内科学教研室充分利用学院的临床技能中心，在专业学位研究生临床轮转阶段的出科考试中采取OSCE方式考核，通过多媒体技术、标准化病人、多功能模拟人等多种手段检验研究生在各三级学科实习期间的学习效果，客观、科学地评价其综合素质。

关键词：专业学位研究生；OSCE；临床能力；多功能模拟人

收稿日期：2015-02-25

基金项目：黑龙江省教育科学“十二五”规划2012年度重点课题：“内科学研究生临床综合能力考核及反馈体系的研究与实践”(GBB1212035)

作者简介：张宇(1981-)，男，黑龙江哈尔滨人，助理研究员，从事临床教学管理及研究工作。E-mail：bayern1981@163.com

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.033

中图分类号：G643

Application of OSCE in the Phase Exam for the Postgraduates of Internal Medicine

ZHANG Yu, ZHOU Jin, LIU Xiao-min

(Department of Internal Medicine, the First Clinical College

of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

Abstract：Structured Clinical Examination (OSCE) is a popular and objective evaluation method of clinical ability in recent years. It can play an important role in the evaluation of clinical theory and skills of the medical staff. Teaching Section of Internal Medicine of the First Clinical College of Harbin Medical University make full use of clinical skill center, OSCE was used in clinical rotation phase of the examination for the professional postgraduates. By multimedia technology, standardized patient, multi-functional teaching model and other means, the study effects of the postgraduates during the internship in all the departments were evaluated objectively and scientifically.

Key Words：professional degree graduates; OSCE; clinical ability; multi-functional teaching model

1998年2月，国务院学位委员会正式颁发了《临床医学专业学位试行办法》(学位[1998]6号)，标志着我国临床医学专业学位研究生教育工作正式开展。临床医学硕士专业学位研究生培养作为临床医学专业学位教育的主要组成部分，十余年来为社会培养了大批优秀的临床医生，提高了临床医疗队伍的素质，满足了人民群众日益增长的医疗卫生服务需求[1]。教育部、卫生部在2009年出台的《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》强调了社区卫生人才的重要性。教育部于2012年颁布的《关于全面提高高等教育质量的若干意见》中再次强调专业学位研究生应突出职业能力培养[2]。为了适应现阶段研究生培养的需要，早日实现人人享有基本医疗卫生服务目标，教研室尝试采取客观结构化临床考试(OSCE)方式组织研究生临床轮转期间出科考试，探索符合专业学位研究生特点的考核方式。

1专业学位研究生培养的主要需求

进入21世纪以来，随着人们生活质量的提高，建立并完善社区卫生服务体系的呼声越来越高,全科医生、社区医生的需求数量与日俱增。随着近年硕士研究生就业形势日益严峻，专业学位研究生很难找到设备齐全、科室(主要指三级学科)分工明确的三甲综合医院工作，多数基层医院只是按照内科、外科这样的二级学科笼统的划分科室，如果硕士研究生仅仅掌握导师所在的三级学科的基本理论、基本知识、基本技能，而对其他相关三级学科的理论知识及临床技能一知半解，将无法适应未来工作岗位的需要。现代医学模式逐渐从“生物”医学模式演变为“生物-心理-社会”医学模式，如何对医学研究生进行全面培养，对其临床综合能力(临床沟通能力、临床思维分析能力及临床技能操作能力)进行客观考查，使其具备成为临床医生和社区医生的能力素质, 成为临床医学教育急需解决的问题。

2引入客观结构化临床考试的必要性

专业学位研究生培养的核心是临床综合能力。一个合格的专业学位硕士研究生不但要具有丰富、扎实的基础理论知识，还要具备全面、活跃的临床思维能力及熟练、规范的临床技能操作能力。

根据作者所在学校研究生培养要求及学院、教研室的特点，作者所在教研室制订了为期12个月统一的轮转计划。此阶段对于内科学研究生临床综合能力的培养至关重要，研究生应及时掌握各学科临床诊疗手段，拓宽学习层面，从而全面提高其临床综合能力。为了便于管理和考核，以4个月为一大轮，分为呼消、循环、普内(血液内科、肾内科、内分泌内科、风湿免疫科各1个月)三大轮。每轮结束时，由教研室统一组织出科考试。以往的出科考试采取“平时考核+面试”的考核方式，主要测试理论知识，临床技能测试偏少，致使学生只注重临床理论学习，轻视临床实践能力的训练。为了改变研究生重理论、轻实践的现象，丰富研究生考核评价体系[3]，经过多方面的考虑，作者所在教研室决定尝试在出科考试中引入“客观结构化临床考试”方式。

客观结构化临床考试(OSCE)是1975年英国的R. Harden 等提出的，作为临床能力客观评价的方法，以其突出的优势，相继在世界许多国家和地区广为运用。OSCE在医务人员临床理论与技能操作水平评估方面能够发挥重要的作用[4]。

3制定考核方案及考核前准备

将2011级内科专业学位硕士研究生共81人，分为两组，对照组40人，实验组41人。为了避免由于学生差别影响考核结果，参考学生性别、专业、导师、入学成绩、是否有工作经历等因素，平均分配到实验组和对照组。对照组采用“病例考核+专家组面试”的考核模式，实验组采用OSCE考核模式。

本着实践性、客观性、公正性的原则，参照OSCE考核方式，根据学院及教研室的教学资源，教研室制定了以临床实践考核为主、理论与实践相结合的客观结构化(OSCE)考核方式。考生通过一系列事先设计好的考站进行临床实践考核，考试共设13站，包括理论知识考站、临床资料分析考站(3站)、病例分析考站(3站)、专科查体考站(3站)、临床技能操作考站(3站)。

组建研究生管理小组。各个临床科室组建研究生管理小组，每个科室推选出一名研究生责任教师，负责研究生日常学习、轮转、考核工作。

建立理论考试试题库。建立研究生出科考试理论考试试题库，组织相关专家根据内科常见疾病诊断、鉴别诊断、治疗等方面的知识编为简答题，内容涉及呼吸、循环、消化、血液、肾内、内分泌、风湿7个三级学科。

建立临床资料库。收集大量临床上典型的胸部正侧位片、CT、心电图、胃肠镜、骨髓象等图片。

准备考站和打分表。作者所在学院建有我国国内一流的临床技能培训中心，拥有先进的仿真模拟人，各种多功能模拟人等大量模拟教具，为考核学生临床技能操作，实现多站考试奠定了物质基础。教研室组织相关专家制定胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及电除颤评分表。

准备病例和SP病人。组织各学科资深专家编写典型病例(包含血液、肾内、内分泌、风湿等普内科的病例库)及SP(标准化病人)培训剧本，制定评分考核表，分为问诊内容、体格检查内容、问诊技巧、体格检查技巧四部分。该学院和教研室招募和培训了一批标准化病人，由具有丰富临床教学经验的教师对标准化病人进行培训、筛选。首先, 根据病种要求挑选人选。有些疾病的发生与性别、年龄、饮食习惯有关。在确定病种后，要以此来物色SP。比如气胸，选择体态偏瘦的青年人；冠心病选择体态偏胖的中老年男性；系统性红斑狼疮则选择青年女性。确定好病种与SP人选后, 教师根据培训剧本对SP 进行培训。培训内容主要包括：采集病史资料的培训、体格检查的培训及综合表演能力的训练。经过培训后由相关专家对标准化病人进行测评，层层筛选，择优录取。

4考站的设置

理论知识考站。采用集中笔试的方式，以5道简答题考察学生的基础理论知识，内容涉及轮转科室的常见疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。试题包括呼吸、消化、循环、血液、肾内、内分泌、风湿等三级学科。

临床资料分析考站。又称实物考试。利用多媒体技术考核学生对轮转科室的相关临床资料的辨认能力(胸部影像、胃肠镜图像、心电图、骨髓象、实验室检查等)。

病例分析考站。由轮转科室的专科医师组成考核小组对学生进行病例考核并现场提问，病例涉及各三级学科，提问内容涉及各三级学科常见疾病的诊断、鉴别诊断和治疗。

专科查体考站。学生对SP(标准化病人)进行专科查体。共设3站，分别是呼吸内科或消化内科、心内科、普通内科(肾内科或内分泌及代谢病科或风湿免疫科)，每站由相关学科的一名专科医师担任考官，考核过程中由考官依据评分标准对学生职业态度、体格检查内容、体格检查技巧等方面进行评价打分。

临床技能操作考站。专科医师利用临床技能训练中心的各种多功能模拟人考核学生临床操作能力。设3站，分别由呼吸内科或消化内科、心血管内科、血液内科的专科医师担任胸腔穿刺或腹腔穿刺、电除颤、骨髓穿刺考站的考官。考生抽取一项，并回答考核教师提出的相关问题(如适应证、并发症等)。

表1　考站安排及权重

以上5站成绩之和是出科考试成绩，占总成绩的60%。通过多种考核方式考察学生的临床综合能力：在考核中以笔试的形式考核学生的基本理论知识，以多媒体技术考核学生对临床辅助检查的识别能力，以临床病例考核学生的临床思维能力，以SP考核学生的体格检查能力，以模拟人考核学生的临床技能操作能力。另外由各科责任教师根据学生实习过程中的表现给出平时成绩，占出科总成绩的30%。教研室组织专家抽查病历书写质量，得出病历书写成绩，占出科总成绩的10%。

出科总成绩=平时成绩(30%)+病历书写成绩(10%)+出科考试成绩(60%)。通过全程质量监控，综合责任教师、病历评阅专家、考官等多方面意见，比较全面地评价研究生最近几个月的实习效果。

5保证考核客观性、全面性的措施及考核结果

为了避免考核科目的片面性，专科查体考站与临床技能操作考站将考核不同科室的项目。比如参加呼吸和消化出科考试的考生，考过胸部检查，操作考站将考核腹穿；参加普内出科考试的考生，考过骨穿，将不再考核血液科体格检查。

为了避免SP由于自身素质、情绪、劳累等因素影响打分的公平性，造成前后打分标准不一致，取消SP打分，完全由考官进行专科查体评分。

平时成绩取各科责任教师给出的平均分，任何一科成绩低都会影响最终的平时成绩。在理论考试及实物考试中各科的题量尽量平均分配。

在进入病例分析考站之前，考生随机抽取一个病例(备选病例呼消、循环为3个，普内为4个)，阅读3分钟后进入考站参加考核。

出科考核是形成性考试，其最终目的还是考核考生对知识、技能的掌握情况，因此我们实行考教结合。在考核的过程中考官当场纠正学生在病例分析、查体、操作中的错误，同时参与查体考核的SP及时给予考生口头反馈[5]，促使学生理解自身的优势和弱点[6]，从而加强临床思维能力的锻炼和基本技能的练习，使学生的临床综合能力得到显著提高。以毕业考试临床综合能力各考站成绩为例，出科考试采取OSCE考核的考生技能操作考站成绩明显高于原考核方式的考生(表2)，而两组考生均参与的病例分析考站则无明显差异(表3)。

表2　 研究生毕业考试技能操作成绩比较

P<0.05，差异有统计学意义

表3　研究生毕业考试病例分析成绩比较

P<0.05，差异有统计学意义

参考文献：

[1]邓锐，崔爽，贾金忠，等.我国临床医学专业学位研究生培养现状分析[J]. 中华医学教育杂志,2013，33(1):128-131.

[2]中国教育和科研计算机网. 教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见[EB/OL] .(2012-04-23)[2014-01-11]. http://www.edu.cn/gao_jiao_788/20120423/t20120423_768680.shtml .

[3]吴黎雪，夏锋，宦宏波，等.肝胆外科硕士研究生培养质量评价体系的优化[J].中华医学教育探索杂志，2014，13(3):231-234.

[4]Burch V C, Nash R C, Zabow T，Gibbs T,Aubin L,Jacobs B,Hift R J. A structured assessment of newly qualified medical graduates[J]. Medical education, 2005，39(7):723-731.

[5]曾勇,鲁映青,邹和建.SP口头反馈对医学生OSCE成绩影响初探[J].复旦教育论坛,2011,9(2):93-96.

[6]周金懿，丁美琴，徐文，等.以提高临床实践能力为导向的出科OSCE实施探索[J].中华医学教育探索杂志，2013，12(11):1092-1095.

(编辑：杨俊武)

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