降阶梯思维在青年医师及进修医师急诊临床教学中的应用

降阶梯思维在青年医师及进修医师急诊临床教学中的应用

高烨，吴梦茹，梁欢，苗常青，徐秀丽，南佳彦，王彩凤

(西安交通大学 第一附属医院急诊科，陕西 西安710061)

摘要：目的 探讨降阶梯思维在急诊医师临床教学中的应用效果。方法 选取2013-2014年西安交通大学第一附属医院急诊科新入青年医师、轮转医师和进修医师共60名，随机分为研究组(32人)和对照组(28人)，以胸痛的诊断和鉴别治疗作为教学内容。两组均教授相同的胸痛诊断治疗的教学内容。对照组给予传统教学方法，而研究组进行传统教学时引入降阶梯思维教学。临床实践3个月后分析比较三种可能致命性胸痛患者的诊断确诊时间和医师的考核成绩。结果 所有胸痛患者均诊断明确并及时收住入院进行了相应的治疗。其中研究组医师诊断的时间明显较对照组缩短，尤其在主动脉夹层动脉瘤和肺栓塞患者显著(P<0.05)；研究组的技能考核成绩明显高于对照组(P<0.05)。结论 降阶梯思维法有利于培养急诊医师的临床思维，提高了高危患者的检出率，提升了急诊医师识别及处理危重症患者的临床实践能力。

关键词：降阶梯思维；急诊；临床思维教学

收稿日期：2015-03-20

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.047

中图分类号：G451.2

急诊科是医疗工作中的重要窗口，24小时开诊；患者人数多、病情轻重不一、复杂多变，可以涉及临床各个学科和亚专业。急诊患者的救治具有严格的时间限定，需要应用多种临床技能，挽救生命是我们的第一任务。在众多繁杂的疾病诊断救治过程中快速识别严重疾病、迅速或潜在致命疾病显得尤为重要，是抢救患者生命的关键。2013年开始在西安交通大学第一附属医院急诊科室青年医师、轮转医师和进修医师的临床思维教学中引入王佩燕教授的降阶梯思维[1]，显著地提升了年轻医生的临床诊治水平，对诊断与鉴别诊断搭建了系统的知识框架，为危重症患者的抢救节约了宝贵的时间。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013-2014年急诊科新入青年医师、轮转医师和进修医师共60名，随机分为研究组(32名)和对照组(28名)。两组性别、年龄以及三种医师的比例比较无统计学差异。

1.2方法

以胸痛的诊断和鉴别治疗作为教学内容。两组均教授相同的胸痛诊断治疗的教学内容。对照组给予传统教学方法，而研究组在进行传统教学时引入降阶梯思维教学。

降阶梯思维法：实验组在胸痛传统教学过程中引入降阶梯思维，即在胸痛患者的诊断和鉴别诊断时，引入从严重疾病到一般疾病，从迅速致命的或具有潜在致命疾病到进展较慢的疾病依次鉴别的思维方法[2]。要求实验组医师接诊患者时做到：①快速评估患者的气道、呼吸、循环等生命体征情况；②迅速掌握主要症状和病史，进行针对性的体格检查；③尽快完善心电血压检测，18导联心电图检查及其他急诊必须化验检查；④根据患者检查结果进行病情再评估：该病例有无危及生命的情况？初步诊断？鉴别诊断有哪些？(应用降阶梯思维法)；⑤根据结果和诊断给予相应的抢救治疗。

评价方法：①统计常见引起胸痛症状的三种可能致命性疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂和肺栓塞的确诊时间，比较两组之间有无差异。②急诊科临床实践3月后，采用书面考核和问卷调查的方式以了解教学效果。共发放问卷60份，回收有效问卷60份，问卷有效率100%。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组三种疾病诊断时间比较

总共纳入急性ST段抬高性心肌梗死186例，主动脉夹层动脉瘤40例，肺栓塞30例，所有患者均诊断明确并及时收住入院进行了相应的治疗。其中实验组医师诊断的时间明显较对照组缩短，尤其在主动脉夹层动脉瘤和肺栓塞患者显著，见表1。

表1　实验组和对照组三种疾病确诊时间比较 ± s)

注:*t=4.231，P<0.05；△t=5.590，P<0.05；▲t=4.389，P<0.05

2.2两组医师考核成绩比较

在考试成绩中，研究组医师的技能考核成绩明显优于对照组(P<0.05)，而理论考核两组无明显差别，见表2(理论和技能考核的成绩各为50分)。

表2　实验组和对照组考核成绩比较 ± s)

注:*t=1.091，P>0.05；△t=6.273，P<0.05

3讨论

“降阶梯”是一种借用术语，借用了目前抗感染治疗中的“降阶梯”说法。 “降阶梯”治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略，并在多次国际学术会议上报道推广。 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯”治疗和思维，结合疾病特点，逐步应用于患者的临床治疗，尤其是危重症患者。降阶梯思维最早是由北京朝阳医院急诊科王佩燕教授于2007年提出，是急诊医学临床思维的重大创新。

急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。及时和正确的诊断和治疗可以给病人增加生存机会，最大限度保护器官功能。但许多相同的症状和体征既可以是轻症，也可以是重症，也可能是病情迅速进展和发展缓和的疾病的共同表现，所以在急诊医师的培训中引入降阶梯思维，依病情的危重程度进行排查和处理显得尤为重要，重点培养青年医师及进修医师病情评估的能力，学会识别急危重症，以降阶梯思维处理急诊病人。实验中以“急性胸痛”患者为切入点，要求医师接诊此类患者时着重观察患者的生命体征，同时结合病史和针对性的体格检查进行思考；首先要考虑到急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞这种致死性或潜在致死性疾病的可能性，并给予相应处理一一排查，反复观察病情，结合辅助检查资料完成诊断。实验结果证实，通过引入降阶梯思维明显提高了高危患者的检出率，并缩短了确定诊断的时间，为患者的进一步救治节约了宝贵的时间。

此外，在培训和临床实践中引入降阶梯思维，有效提高了青年医师和进修医师的临床综合能力。在降阶梯思维指导下，每一位青年医师和进修医师自行进行病例的分析诊断和鉴别，锻炼了他们的知识整合和独立思考的能力，也提高了思维判断的能力。最重要的是与传统思维相比较，降阶梯思维方式首先从最危重的疾病思考，避免思维上杂乱无序，首先考虑危及生命的疾病，从而为患者赢得了宝贵的决定生命的几分钟时间。因此，降阶梯思维教学能够锻炼青年医师和进修医师的独立思考问题及解决问题的能力，调动其临床实践学习的主动性和积极性。通过对临床典型病例的分析诊断以及和指导教师的引导和讨论，提高了青年和进修医师临床诊断的推理能力，加强了独立处理临床实际问题的能力，使其在不断地疾病诊断和鉴别中理解和掌握了复杂的急诊医学理论知识。同时通过思考判断，自然提高了医师与患者及其家属的沟通能力，这也是急诊医师在临床实践中的基本素质之一。

因此，在急诊医师的培训中引入降阶梯思维有利于培养医师的临床思维，也提高了高危患者的检出率。既可以保证临床诊疗工作的安全、有效，也可以大大避免各种沟通障碍或人文因素导致的医疗纠纷，因此值得推广。

参考文献：

[1]王佩燕. 独特的急诊临床思维----降阶梯式鉴别诊断[J].世界急危重病医学杂志，2007,4(3)：1828.

[2]王仲，周文华，孙红，等．从呼吸支持治疗的选择看“降阶梯”思维的临床应用[J]．中国急救医学，2007(11):985-986.

(编辑：赵伊昕)

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