神经内科临床实习中存在的问题分析及对策

神经内科临床实习中存在的问题分析及对策

陈松盛，杨颖，何娅

(西安交通大学 第二附属医院老年神经内科，陕西 西安710004)

摘要：神经病学是高等医学院校非常重要的一门临床医学课程，神经内科临床实习阶段是医学生整个实习过程中的重要环节。由于神经系统疾病诊疗的特殊性和复杂性，使得神经内科很难掌握。通过临床教学实践工作，作者分析了神经内科临床实习中存在的问题，同时就诊疗特点以及如何提高临床实习质量等方面做以探讨。

关键词：神经病学；教学方法；临床实习；对策

收稿日期：2015-03-05

作者简介：陈松盛(1970-)，女，陕西西安人，主治医师，讲师，医学硕士，主要从事脑血管病、帕金森病和老年期痴呆的临床、教学及科研工作。E-mail：1664877381@qq.com

通讯作者：何娅

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.056

中图分类号：G642.0

Analysis and Countermeasure of Clinical Practice for Intern in Neurological Department

CHEN Song-sheng, YANG ying, HE ya

(The Elderly Neurological Department of Internal Medicine,

the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Abstract：Neurology is one of the most important clinical courses in medical colleges and universities. The clinical practice in neurological department is also a critical link in the internship of medical students. Because of the complexity and particularity of the diagnosis and treatment of nervous sys-

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(编辑：杨俊武)

tem diseases, this makes it difficult to master this course. In this article, the author analyzed the existing problems of clinical practice in neurological department, discussed the characteristics of diagnosis and treatment as well as how to improve the quality of clinical practice.

Key Words：neurology; teaching method; clinical practice; countermeasures

神经病学是一门复杂而抽象的学科，与内科学同属二级学科，涉及医学知识广泛，跨度大。它以神经解剖学为基础，与神经生理学、神经病理学、神经生物化学、神经影像学等诸多学科密切相关。与其他临床学科相比，具有专业性强、涉及面广、内容抽象、难理解等特点[1]。学生在学习过程中普遍感到该课程难懂难记，从而对学习神经病学产生畏难情绪。

临床实习是医学教育中最重要的组成部分，是医学生向医生角色转变的关键阶段，也是医学理论与临床实践相结合的重要环节[2]。实习效果不仅影响到临床实践教学的质量，而且对医学生未来职业的发展也至关重要。

我科一直承担着本科生神经内科临床实习带教工作，如何通过有效的实习手段，将晦涩难懂的理论知识转化为行之有效的临床技能，使学生在4-6周时间内达到较好的实习效果，培养一定的临床思维能力和动手能力，是我们一直以来不断在探索尝试改进的课题。

1学生临床实习中普遍存在的问题

学生考研、就业的压力与临床实习之间的冲突。目前就业形势不容乐观，用人单位对学历的要求在不断提升，使得一部分学生希望通过考研获得进一步深造的机会，而另一些学生则放弃实习忙于四处应聘找工作，这样就使得学生把大部分精力放在了临床实习之外，出现学生经常缺岗或心不在临床工作上的情况，严重影响实习效果。

部分患者对实习学生接受程度不高。随着社会的进步，人们自我保护意识不断增强，医患关系日渐紧张。尽管在患者就医时就已明确告知在教学医院患者有配合教学的义务，但仍有一部分患者不能接受实习生对他们进行神经系统检查等查体，对于腰椎穿刺术更是不能接受由学生来完成。必需的检查和操作，学生没有训练机会，手法生疏，这是导致临床实习效果不佳的重要原因。

实习带教教师责任心不强。当前临床工作繁忙，带教教师往往又是科里的骨干，常常既要管住院病人又要出门诊，外科大夫还要上手术。由于精力所限，没有给每一位实习学生制定出详细的学习计划，没有定期检查学生的实习效果，部分学生学习的主动性、积极性差，所以实习效果差强人意。

2神经病学疾病的诊疗特点以及神经内科临床实习存在的问题分析

神经病学疾病诊断不同于其他内科疾病，“定位诊断”和“定性诊断”是它诊断原则的精髓。详细的病史采集，细致的神经系统查体，以及相关的辅助检查(如头颅CT/MRI、脑电图、肌电图、脑脊液检查等)是定位诊断和定性诊断的基础。另外，很多神经系统疾病可以使脑脊液的生理、生化等特性发生改变，脑脊液检查对于中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌和脱髓鞘等疾病的诊断具有非常重要的价值。因此，腰椎穿刺是要求神经科医师熟练掌握的一项临床技能。

神经内科临床实习时间安排。为了达到比较理想的神经内科实习效果，建议实习生在轮转完大内科后再进入神经内科实习。神经内科实习只有短短的4-6周时间，如果先安排在神经内科实习，学生对临床的工作程序还不了解，角色转变还不适应，不知道该干什么，等稍微适应了，实习时间已过半。

带教教师的重点不在“教”，而是在“导”。进入神经内科实习阶段，带教教师无需再把神经内科教材详细给学生讲解一遍。带教教师要引导学生从临床病例中发现问题，引导学生充分发挥主观能动性去分析问题和解决问题。要始终把对学生的临床能力和素质教育贯穿于整个教学过程中，坚持理论与实践相结合的原则，多采取临床病案分析等方法，突出综合素质、实际工作能力和基本功的培养和训练，增强学生独立分析和解决临床实际问题的能力。

贯穿神经解剖学等基础知识于实习过程中。神经解剖学知识学生在大一时都曾经学过，但因当时课时少，且内容复杂抽象，相隔时间太久等原因学生不免感到生疏。因此在临床带教中，教师首先要加强解剖学等基础知识的讲解，像十二对颅神经的分布、其损伤后可能引起的临床症状和体征；锥体系、锥体外系、感觉传导通路、脊神经支配范围等等。其次，结合神经解剖学知识，教会学生正确解读影像学图片。先从正常的CT、MRI等影像学图片读片入手，让学生能区分出正常和异常，然后再去进一步分析异常病灶的部位、性质等。教师在接诊病人时先不要让学生看CT、MRI图片，应首先引导学生从病人的病史、临床症状以及神经系统查体的阳性结果等进行定位诊断，提出可能的诊断，然后再与影像学图片进行对照，以验证诊断。对于暂时还不能确定诊断的，继续完善相关检查，指导学生查找资料、文献，与学生一起讨论解决方案。如此几轮训练之后，学生就会感到神经系统疾病诊断不是那么难于掌握了。

3神经内科临床实习带教策略

重视学生神经科基本操作和技能的培养。神经系统查体是疾病定位诊断的基础，也是判断疾病变化和治疗效果的重要指标。教师可以先给学生讲解神经系统查体的具体步骤和要求，再亲自示范给学生看，组织学生观看神经系统查体教学录像，对于患者一些典型的体征随时让学生去查体、去体会，同时鼓励学生相互间进行查体练习，熟练掌握查体技能。条件允许时可让学生给患者查体，教师在旁边指导，最后给出评价并纠正错误手法。

学习腰椎穿刺术时可以先给学生讲解腰穿的适应症、禁忌症以及需要注意的事项，可以组织学生观看腰椎穿刺术录像及多媒体，让学生在腰穿模型上反复练习穿刺，掌握无菌术和穿刺手法，体验腰穿过程。教师在给病人做腰穿时可结合操作过程向学生详细讲解，也可让学生当助手体验腰穿过程。在对学生进行充分培训后可考虑让学生亲自操作，但教师一定要做到“放手不放眼”，随时指导并准备处理可能发生的意外和紧急情况。

开展医德教育，注重学生医患沟通能力的培养。一名合格的医生不仅要有丰富的医学知识和过硬的临床技能，还应具有高尚的医德医风。医德是医生在医疗实践中不断培养而形成的[3]。教育医学生在职业生涯之初就要树立良好的医德风尚。教师是学生的榜样，教师的一言一行会对学生产生深刻的影响。所以教师一定要为人师表，加强自身修养，处处为病人着想，树立良好的医德风范。另外，临床医学是一门实践科学，临床医师的很多知识都直接来自于患者，可以说每一位患者都是我们的教师，所以学生在临床实习阶段一定要牢牢树立“以病人为中心”的思想意识，全心全意为病人服务。

在临床工作中还要注意工作方式与方法，注重培养学生与患者的沟通技巧。医患沟通技能也是临床实习需要掌握的基本技能之一，在临床实习中很重要[4]。神经科疾病复杂，有时起病突然，病情瞬息万变，患者往往伴有偏瘫、失语等身体上的残疾，患者及家属一时都难以接受，大多伴有一定程度的焦虑。我们在临床带教过程中发现，许多学生不善于与患者及家属交流，不知道与患者谈什么及如何谈，而这方面的欠缺也导致一些临床医学生不能成为一名合格的临床医师。如何向患者及家属解释病情，进行有效的医患沟通，是有一定技巧的。带教教师可以采用举例子、打比方的方法，把抽象的知识与生活常识结合起来，使患者及家属易于理解。同时还要教会学生经常进行换位思考，多站在患者的立场上思考问题，才能制定出较为合理的治疗方案。有效的医患沟通，既有助于患者疾病的康复，又能缓解目前紧张的医患关系。

重视学生病历书写基本功的训练。病历书写是医学生的基本功。神经科病历有别于普通内科病历，它还详细记录了神经系统查体等内容。在引导学生进行神经系统查体的基础上，让学生熟悉和掌握神经系统病历的书写要求。教师一定要认真修改病历，一对一地指出学生病历书写的缺陷，并反复修改直到满意为止。病历能够反映出医生的临床诊疗思维和技术水平，也是日后进行临床经验总结及法律鉴定的重要依据，一定要教育学生认真对待，不能有半点马虎。

采用PBL教学法充分调动学生的学习积极性。PBL即“Problem-based Learning”，是“以问题为基础”的学习方法。以7-8人小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治问题进行讨论，强调培养医学生的自学能力、实践能力和团队精神[5]。在临床实习中，选择具有代表性的临床典型病例，如“脑梗死”、“脑出血”、“面神经麻痹”等，针对疾病的发病原因、临床表现、辅助检查、诊断思路及治疗预后等各个诊断环节设置问题，以点代面，拓展学生思路。学生通过查资料，分组讨论，就设置问题进行分析回答，最后教师应针对本次PBL教学内容进行总结归纳。实践证明这种教学法相比以往的填鸭式教学，能够充分调动起学生探究学习的积极性，拓宽学生的知识面。

总之，神经内科临床实习要求学生端正学习态度，认真对待，勤于动手、动脑、动口，多练、多思、多问；带教教师要以身作则，充分调动起学生的学习热情，认真组织教学，多提问，多讨论，多指导，及时检查学生学习效果，及时总结纠错。

参考文献：

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(编辑：杨俊武)