烧伤合并脓毒症持续血液净化治疗分析

烧伤合并脓毒症持续血液净化治疗分析

韩春妍

(天津医院血管外科,天津300210)

摘要：目的探讨连续血液净化(CBP)技术对烧伤并发脓毒症患者的治疗作用。方法将符合标准的将68例患者分为2个组，第1组常规治疗33例，第2组为常规治疗+CBP治疗35例，在治疗前、治疗后24 h和72 h动态监测患者血浆中的细胞因子(TNF-α、IL-1)和内毒素，并在这些时间点观察CBP治疗对烧伤并发脓毒症患者血流动力学参数(心率、血氧饱和度、平均动脉压)、血气参数(pH值和HCO3-)以及治疗72 h后患者肾功能恢复情况和死亡率。结果CBP治疗组在治疗后的24小时开始TNF-α、IL-1和内毒素明显降低。两组患者血气均较治疗前明显改善，但是组间并无差异。CBP可以降低患者死亡率促进肾功能恢复。AKIⅠ期患者的存活率和肾功能恢复率均较AKIⅡ期患者高。结论CBP治疗能明显降低烧伤合并脓毒患者血浆中的细胞因子(TNF-α、IL-1)和内毒素水平，同时可以明显改善患者血流动力学参数，可以促进患者肾功能恢复和减少死亡率。

关键词：血液净化;烧伤;脓毒症

Burnscontinuedconsolidationbloodpurificationtreatmentofsepsis

HAN Chun-yan

(TianjinHospital，Tianjin300210，China)

Abstract:Objective: To investigate the continuous blood purification (CBP) technology for the treatment of burn patients with sepsis. Methods: The standard of 68 patients were divided into two groups, Group 1 conventional therapy 33 cases, conventional treatment group 2 + CBP 35 patients before treatment, 24 hours after treatment and 72-hour ambulatory monitoring of patients plasma cytokines (TNF-α, IL-1) and endotoxin, and observe these time points CBP treatment of burn sepsis hemodynamic parameters (heart rate, oxygen saturation, mean arterial pressure) were , blood gas parameters (pH value and HCO3-) and 72 h after treatment in patients with renal recovery and mortality. Results: CBP treatment group at 24 hours after treatment began TNF-α, IL-1 and endotoxin significantly reduced. Two groups of patients significantly improved blood than before treatment, but did not differ between the groups. CBP can reduce mortality promote recovery of renal function. AKIⅠ of patient survival and recovery of renal function in patients with high rates compared AKIⅡ. Conclusion: CBP therapy can significantly reduce the plasma of patients with sepsis burns combined with cytokines (TNF-α, IL-1) and endotoxin levels, and can significantly improve patients' hemodynamic parameters, can promote recovery and reduce renal function mortality.

Keywords:blood purification; burns; sepsis

急性肾功能损伤是烧伤的严重并发症,有15%～40%ICU烧伤病人会并发急性肾功能损伤[1-3]，一旦烧伤患者并发肾功能衰竭就会导致较高的死亡率[1,4,5]。研究表明烧伤并发脓毒症时，患者血清细胞因子(如：TNF-α、IL-1、IL-8)以及内毒素(LPS)的水平明显升高，而这些介质对急性肾功能衰竭的发生发展起到了重要作用[6-8]。连续性血液净化(ContinuousBloodPurification，CBP)可用于治疗全身炎症反应综合征及脓毒症，通过清除脓毒症患者血清中的细胞因子、内毒素而改善患者的症状[9,10]。因此，我们推测在烧伤合并脓毒血症患者在肾功能损伤早期即进行CBP治疗，并可以通过CBP而清除患者血清细胞因子和LPS而阻断肾功能的恶化，促进肾功能的恢复。

本研究拟观察烧伤合并脓毒血症患者在肾功能损伤早期即进行CBP治疗对肾功能恢复的影响，同时评价CBP对患者血液动力学、氧合功能及生化以及患者死亡率等指标的影响。

1资料与方法

1.1纳入标准

①烧伤面积>30%；②根据2001年国际脓毒症定义会议脓毒症诊断的标准诊断脓毒症[11]；③根据RIFLE标准属于急性肾损伤(AKIⅠ期有肾损伤危险和Ⅱ期肾损伤)者[5]。

1.2排除标准

使用对免疫功能有影响的其他药物者；在院外进行过透析的患者；慢性心、肝功能衰竭者；怀孕者；恶性肿瘤晚期者；治疗不足24h出院者；未能坚持系统治疗者。

1.3治疗方法

将符合上述标准的2008年2月～2010年12月收住于本科ICU病例符合以上纳入标准的患者共75例，排除7例，最终将68例(如图4)纳入研究，患者男女比例1.19∶1，年龄22～75岁，中位年龄48岁。将68例患者分为2个组，第1组常规治疗(33例)，其中AKIⅠ期17例，AKIⅡ期16例，第2组为常规治疗+CBP治疗(35例)，其中AKIⅠ期17例，AKIⅡ期18例，各组间的病人的年龄和病程并无统计学差异。所有病例均进行了血培养并选择敏感抗生素，其中绿脓杆菌10例,大肠杆菌7例，金葡菌6例,表皮葡萄球菌5例，溶血性链球菌3例，不动杆菌2例。

常规综合治疗方法：清除变性的坏死组织，局部麻醉情况下进行清创换药；补液、给予敏感抗生素、营养支持治疗、维持水电解质平衡、应用利尿剂保护肾功能。

CBP治疗方法：17例患者均经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管, 建立体外循环。均行HV-CVVH模式治疗12h,使用德国费森公司ADM08/ABMCRRT机, 以及配套的管道和滤器(聚砜膜AV600S,面积1.6m2)。置换液以稀释方式输入,输入速度35 ml/h.kg,血流量200～300 ml/min。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整, 每日超滤量500～3500 ml。根据患者病情，白天在床边治疗10～12 h(日间CRRT)。其中，35例患者中每例接受CRRT次数为2～3次，总次数例86次.采用低分子肝素抗凝,首剂量2500 U,追加500～700 U/h或不追加。

1.4TNF-α、IL-1、LPS监测

各组于治疗前(0h)及治疗24、72h抽取静脉血1.5ml置于经肝素抗凝的无热源的EP管中，3000g，4 ℃离心10min后取上清液冻存于-70 ℃待测。根据检测说明书步骤，检测血浆中的TNF-α、IL-1、LPS。

1.5血流动力学参数监测：

各组于治疗前(0h)及治疗24、72h后记录患者血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.6生化及血气监测：

各组在上述时间点分别抽取静脉血2ml用全自动生化仪检测血液电解质[BUN、Scr、K+],同时抽取动脉血0.2 ml作血气分析,记录pH值,HCO3-。

1.7治疗72h后记录各组患者的死亡例数、肾功恢复病例数。

1.8统计学处理方法

2结果

2.1TNF-α、IL-1、LPS的变化情况

常规治疗组的血浆中的TNF-α、IL-1，和治疗前相比较在治疗后24小时和72小时并没有明显的增加，说明全身的炎症水平持续存在，而CBP治疗组在治疗后的24小时，TNF-α、IL-1明显降低，如图1、2所示。常规治疗组的LPS在治疗后和治疗前相比较而言，出现降低的趋势，但是CBP组降低的更为明显，如图3所示。

图1　血浆中TNF-α动态变化过程。

图2　血浆中IL-1动态变化过程。

图3　血浆中LPS动态变化过程。

2.2血流动力学参数的改变

在治疗24h后，CBP组的血氧饱和度和治疗前有明显增加，和常规治疗组相比也有明显改善，差异有统计学意义。在治疗72h以后常规治疗组和CBP组的血氧饱和度之间并无明显差异，但是两组同治疗前相比较都明显改善，差异有统计学意义，如表1所示。心率在治疗24h后，常规治疗组和CBP组并无差异，和治疗前两组相比较也并无明显改善，P﹥0.05，差异无统计学意义，在治疗72h后两组和治疗前相比均明显改善，但是两组之间仍无统计学差异。平均动脉压，在治疗24h后CBP组较常规治疗组明显升高，P<0.05，差异有统计学意义，同时CBP组和治疗前相比较也明显改善，在治疗72h后CBP组较常规治疗组明显升高，P<0.05，差异有统计学意义，同时两组MAP均较治疗前改善，P<0.05，差异有统计学意义，如表1所示。

2.3生化及血气参数的改变

在常规治疗组，在治疗24h和72h后相比治疗前，BUN和Scr继续增加，而CBP组的BUN和Scr相对于治疗前和常规治疗组都显著降低，P<0.05，差异有统计学意义。

尽管在治疗24、72h以后，CBP组的K+较常规治疗组偏低且有统计学意义，但是常规治疗组K+在正常范围之内，故差异无生物学意义，但是两组同治疗前相比较都明显改善，差异有统计学意义，如表2所示。心率在治疗24 h后，常规治疗组和CBP组并无差异，和治疗前两组相比较也并无明显改善，P﹥0.05，差异无统计学意义，在治疗72h后两组和治疗前相比均明显改善，但是两组之间仍无统计学差异。

两组患者机体代谢性酸中毒在治疗24、72h后都明显改善，P<0.05，差异有统计学意义，但是两组之间的差异无统计学意义，如表2所示。

2.4治疗72h后各组患者的死亡、肾功恢复情况

在治疗72h后常规治疗组共有13例病人死亡，其中AKIⅠ期4例，AKIⅡ期9例；CBP组共有8例病人死亡，其中AKIⅠ期2例，AKIⅡ期6例，如图4所示。经计算得到各组的死亡率，如表3所示，经统计学分析可知，CBP组患者的72h存活率明显高于常规治疗组，P<0.05，差异有统计学意义。

在治疗72h后常规治疗组共有12例病人肾功能恢复，其中AKIⅠ期8例，AKIⅡ期4例；CBP组共有19例病人肾功能恢复，其中AKIⅠ期12例，AKIⅡ期7例，如图4所示。经计算得到各组的死亡率，如表3所示，经统计学分析可知，CBP组患者的72小时肾功能恢复率明显高于常规治疗组，P<0.05，差异有统计学意义。

图4　患者存活率和肾功能恢复的情况。

组别时间例数SpO2(%)HR(bpm)MAP(mmHg)治疗前3372.3±5.5110±3375±11常规综合治疗治疗后24h2884.8±5.4△109±2274±13治疗后72h2089.6±8.7△81±12△80±12△治疗前3583.5±10.1115±3774±15常规综合治疗+CBP治疗后24h3292.4±6.1*△101±1986±11*△治疗后72h2791.4±5.3△78±16△90±7*△

*和同时间点常规综合治疗组相比较，P<0.05，差异有统计学意义；△和治疗前相比较，P<0.05，差异有统计学意义。

表2　治疗前后血生化和血气参数的改变

*和同时间点常规综合治疗组相比较，P<0.05，差异有统计学意义；△和治疗前相比较，P<0.05，差异有统计学意义。

3讨论

烧伤后患者合并急性肾功能损伤，与伤口大量体液丢失和(或)补液延迟降低肾灌注有关。此外，与烧伤应激刺激相关激素释放，比如儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和血管加压素，导致血管收缩和血液再分配，进一步降低了肾脏血流供应密切关联。烧伤并发脓毒症、肾缺血再灌注损伤也和肾功能损伤密切相关[12-15]。研究表明，烧伤后期合并脓毒症患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)以及内毒素水平明显高于无脓毒症未合并患者，并且这些介质在急性肾功能损伤发生发展起到了重要作用[6-8]。

CBP最初用于治疗单纯肾功能衰竭患者，而现在逐渐发展到广泛应用于各种危重症的救治, 并取得了明显疗效。CBP可清除大量的中分子毒素, 包括炎性介质, 内毒素等从而对烧伤合并脓毒血症的病理生理过程产生有利的影响。意识到这些介质在肾功能损伤甚至全身炎症反应综合征中的作用后，有研究者采用这些炎性介质的抗体来干预疾病进程，但是收效甚微，甚至在使用高剂量的抗体后会增加病人的死亡率[5,16]。就其原因来分析，这些抗体仅仅能阻断单个的炎性介质，但是脓毒症是一系列炎性介质导致全身炎症反应失控的临床表现，是炎症介质反应级联放大的结果，因此单独使用某一炎性介质的抗体来治疗脓毒症收效甚微，同时CBP却显示出独特的优势。YizhiPeng等采用CBP方法能明显降低烧伤合并脓毒血症患者血中的炎性介质，如：血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)以及内毒素，但是该研究并未对烧伤合并脓毒血症患者的生理功能做出评价[5]，因此本研究在进行CBP治疗后，不仅仅对血中的炎性介质做了动态监测，还对对患者的生化、血气、血流动力学参数以及患者的短期生存率做了研究。本研究表明，采用CBP治疗能明显改善烧伤合并脓毒症患者的血流动力学参数、减少患者的死亡率、促进患者肾功能的恢复。但是，CBP在清除促炎细胞因子的同时, 抗炎因子也被清除, 结果是否影响促炎/抗炎细胞因子比例, 影响细胞因子的生物活性, 目前仍不清楚。

在CBP治疗脓毒症时透析时机的选择至关重要。目前，对于AKI的血液净化时机尚无统一标准2002年，急性透析质量倡议(AcuteDialysisQualityInitiative,ADQI)提出了ARF根据其危害性的AKI分层诊断RIFLE标准，为肾功能损伤的早期诊断和早期治疗提供了可能。该标准分5级：肾损伤危险、肾损伤、肾衰竭、肾功能丧失及终末期肾衰竭[17]。根据本研究设计按照AKI的RIFLE分层诊断标准将患者分为Ⅰ、Ⅱ(肾损伤危险、肾损伤)纳入进行研究进行早期CBP治疗，结果发现Ⅰ期患者存活率、肾功能恢复Ⅰ期患者预后较Ⅱ期好，可能是Ⅰ期患者基本状态较Ⅱ期患者好的原因引起，但是也提示应及早对烧伤并发脓毒症的患者进行CBP治疗。同时，新近研究表明根据RIFLE标准诊断的早期肾脏损伤能较好的预示进行性肾脏功能障碍和较高的死亡率，因此及早对烧伤并发脓毒症的患者进行CBP治疗具有重要意义[5,12,18]。

Bommel等[19]认为置换液量若每天小于12L, 则患者血浆细胞因子水平无变化。本研究中的置换液量为35ml/kg·h，远远大于每天小于12L，在治疗24h后血浆细胞因子和内毒素水平明显降低。ClaudioRonco等研究表明，将置换液量为35ml/kg·h能明显肾功能损伤患者的15天的生存率，但是再增加置换量对患者的生存率并无影响[20]。但是，新近的研究的表明，在置换液量为40ml/kg·h时相对于20ml/kg·h而言,对于改善患者的长期(3个月)生存率并无优势[21]。因此鉴于本研究，尽管本研究发现CBP能明显减少烧伤合并脓毒症患者血浆中的炎性介质，改善血流动力学参数，减少病人短期的死亡率和促进肾功能恢复，但是在研究中样本数有限，同时观察的都是CBP治疗的短期效应，将来有必要进行大规模的前瞻性、多中心、随机对照研究来验证此前的结论，并对CBP治疗烧伤合并脓毒症的长期效应进行确证。

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收稿日期(2014-10-28)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.014

中图分类号：R552

文献标识码：A

文章编号：7115-1004(2015)02-0161-05

作者简介：*韩春妍(1981—)，女，天津人，药师，本科，主要从事中药注射剂的临床应用研究工作。