ARDS并重度感染患者行俯卧位通气的效果观察及护理*

ARDS并重度感染患者行俯卧位通气的效果观察及护理*

盛英张晓琳范煜

(昆明市中医医院急诊科，云南 昆明650011)

摘要：目的总结急性呼吸窘迫综合征(ARDS)并重度感染患者行俯卧位通气的效果观察及护理体会，为ICU护士实施俯卧位通气提供理论、实践支持。方法对31例ARDS并重度感染患者实施俯卧位通气，观察患者体位变化后1h、24 h(统一单位)、48 h、72 h各项氧合指标的变化。 结果俯卧位通气明显改善了肺的氧合功能，利于痰液及口咽部分泌物充分引流，患者俯卧位通气后氧合明显改善。结论俯卧位通气在改善氧合的前提下降低了吸入氧浓度，从而减少肺损害和氧中毒的发生。ICU护士在俯卧位通气的实施中，要懂得如何安全有效地转换患者的体位，提供适当的护理，尽早发现及处理可能出现的并发症，充分发挥俯卧位通气的疗效。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；俯卧位通气；效果；护理体会

俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧式体位[1]。俯卧位通气可改善背侧肺通气，利于痰液充分引流，从而改善氧合。由于多种原因,这一技术近年来在我院应用较少，我科自2012年对31例ARDS并重度感染患者进行了尝试性俯卧位通气辅助治疗，护士在俯卧位通气的实施中，掌握了如何安全有效地转换患者体位，并通过严密的监测和精心的护理，有效的防止了其并发症的发生，现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组31例患者,男17例,女14例，年龄42～73岁。均为急性起病，运用呼吸机后仍不能改善氧合，氧合指数(PaO2/FiO2)<200 mmHg，正位胸部X线片示双肺浸润影，无左心房高压的证据,符合ARDS的诊断，并伴有严重感染。在积极常规治疗的同时，运用俯卧位通气后患者氧合明显改善。

2方法

2.1俯卧位通气方法俯卧前的准备俯卧位通气前应向家属和意识清醒的患者说明此项治疗的目的、作用、方法及可能出现的并发症，减少恐惧心理，以取得理解和配合。准备好支撑用的软垫或枕头。确保足够的人力(至少5人)，其中医生或有经验的护士负责保护头颈部和固定深静脉导管，防止颈部的扭伤和静脉导管的弯曲和移位，确保妥善固定，确保负压吸引装置完好，以便及时清除改变体位后出现的大量分泌物。停止普通鼻胃管留置改为鼻空肠管留置，俯卧前1小时禁止鼻饲，防止误吸。俯卧位通气期间每隔两小时检查鼻胃管是否有反流。检查动静脉置管是否固定在位、通畅，是否需要更换，决定好翻身的方向，夹闭引流管，将所有的管道置于翻转一侧。具体实施步骤：先充分吸净鼻腔、 口腔、咽喉和气管内分泌物。将FiO2设置为100%。由5人或6人同时实施体位转变。1人站在患者床头，负责患者的头颈部及头侧的各种导管，床的左右两侧各站2人或 3人，先将患者移到床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，两手伸直，紧贴身侧，由床头者发出口令，先使患者转为侧卧位(90?)，进而俯卧于床上。两旁的组员在转位时给予患者身体每一部分有足够的支持，以防止患者受伤，同时注意防止患者身体的其他导管或仪器脱落。在患者胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫，以保证膝部不受压，俯卧后患者头略偏向一侧，面部用减压水凝胶支撑以保持适当位置，防止眼睛受压。双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位，将心电图电极及导线安置于背部, 放置的位置与仰卧位时相同。俯卧位通气治疗时间：每次俯卧时间2～3h，每日早晚各1次。

2.2护理

2.2.1确保转换体位时的安全转换体位前稳定患者血流动力学；选择最适当的翻身方法，有足够的人手，保护好患者，减少耗氧量，防止患者因紧张、恐惧、挣扎导致受伤或导管脱管，转换体位前后给予高浓度氧气吸入 5～7L/min；翻转过程中密切注意患者的情况。

2.2.2确保能达到俯卧式通气的最佳效果要让患者的腹部有空间移动。用厚垫支持患者身体的几个主要部分，包括头部、胸部，髂部及小腿部分，定时检查患者的腹部是否触及床褥及垫，以确保腹部上下移动，达到最佳的通气效果，避免膝关节受压。

2.3确保基础护理的质量

2.2.3生命体征监测密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、SpO2等。定时动脉血气分析监测，观察患者意识及瞳孔对光反射，如果患者在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等不适，应及时报告医生。

2.2.4呼吸道的护理实施俯卧位通气前要充分吸除气管内痰液，口鼻腔分泌物，由于体位引流作用，俯卧位可使痰液易于向大气管排出，并可利用俯卧位充分拍背，促使气体分布均匀，加强气体交换，故此，充分吸痰,保持呼吸道通畅至关重要，每次吸痰前予吸入纯氧，防止SpO2下降；加强气道湿化。严格无菌操作, 并注意病人的头部偏向一侧,有助于观察呼吸道通畅及呼吸机管道的情况。同时观察痰液颜色、性状及量, 并记录。

2.2.5体位及皮肤护理俯卧位时面部，眼部、乳部、髋部及会阴部等部位受压容易产生压疮。2h更换头部、肢体的位置，防止头颈过度牵拉。为减轻颜面部水肿，把头部垫高15～30cm，注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，患者双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助患者活动踝关节、腕关节，防止肌肉萎缩。定时变换体位，调整各支撑物以解除压力。因受压而发红的皮肤在改为仰卧位后及时给予局部按摩理疗使之恢复。

2.2.6各种管道的护理

3.3.4.1①人工气道的护理翻身过程中避免气管插管(气切套管)阻塞、折叠、松脱或意外拔管的发生。测量记录气管插管的插入深度,观察是否改变体位牵拉引起气管插管的移位脱出,设专人保护气管插管(气切套管),维持通气的连贯性。②深静脉导管的护理：翻身前妥善连接导管,胶布固定,保证输液管道的长度以免针管脱出。俯卧位时观察是否压迫导管引起输液不畅,定时冲管以防深静脉导管堵塞。③其它引流管的护理：翻身前合理稳妥胃管。夹闭导尿管，以免返流，放掉尿袋内过多的尿液，将胃管、尿管及引流袋就近固定于身体一侧的衣服上。翻身后立即松开，并检查连接是否完好。

2.2.7镇静的护理俯卧位通气时病人出现烦燥现象即有明显的心率加快、血压升高、人机拮抗及气道压力增高的表现，在护理过程中，持续监护血压、心率、血氧饱和度、气道压力、呼吸阻力及人机拮抗的现象，遵医嘱适当加大镇静或肌松药，必要时给予肢体约束与固定防止管道脱落[2]。

2.2.8心理护理对清醒患者和家属需耐心解释，使患者及其家人了解治疗的必要性，从而取得配合。

2.2.9尽早发现可能产生的并发症防治密切观察患者情况，尽早发现可能产生的并发症，如低血压，扭伤，眼球或角膜损伤，眼眶周围或结膜水肿，压疮及导管脱落等。本组患者俯卧位时因护士观察护理及时，未发生上述并发症。

2.3统计学处理

3结果

3(核对样本量)例患者实施俯卧位通气后1h后各项指标变化不明显，在24h、48h、72h的PaO2/FiO2较初始仰卧位改善，差异有统计学意义(P<0.05)。随着时间延长及供氧浓度的降低，患者PaO2、SpO2进一步出现升高，氧合明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1　俯卧位通气后24 h、48 h、72 h的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比较±s)

注：*与初始仰卧位相比，P<0.05；**与初始仰卧位相比，P<0.01。

4讨论

ARDS是由多种原因所致的，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，并导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。我们给予俯卧位通气改善氧合的原理是：5.1.1①使肺内气体重新分布：肺部的底部或较低部分通气较佳，这是因为肺部本身的重量，令到肺部底部的胸膜内压的负压变得较小，所以顺应性较大。通气时，便会有较多气体走到这个部分。患者处于俯卧式体位，通气时气体送往底部正常的肺部便能产生正常的通气，而被转往上方已变实的肺部，会因地心引力等的关系而重新慢慢张开，背侧通气改善，肺内通气分布更均匀，从而改善氧合，使肺内气体重新分布[3]。②改善膈肌运动：俯卧位时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少通气血流灌注比值(V/Q)失调。③减轻心脏对肺的压迫：仰卧位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气、血流受限，而俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。④功能残气量的增加：俯卧位时垫起患者的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善，增加功能残气量，改善氧合与功能残气量[4]。⑤V/Q的改善和分流减少：不论任何情况，当肺部内的通气减少或血流灌注不足，都会导致通气及血液灌注比例不均，引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善，从而改善V/Q和分流的减少，从而改善氧合[4]。另外，俯卧位通气还利于的痰液引流。由于改变重力的原因，可以使肺部靠近背侧的痰液根据重力引流向主支气管，更利于护士物理手法拍痰，痰液通过振动发生充分的引流后更容易被抽出。在利于患者呼吸功能改善的同时，俯卧位通气可减少患者皮肤压疮的发生。仰卧位及侧卧位对于长期卧床的住院患者也不能完全避免压疮的产生，俯卧位的应用使患者的体位发生了彻底的改变，使背侧及侧位时容易受压的部位得到了充分的休息，更减少了压疮的产生。

综上所述：俯卧位通气在改善氧合的前提下降低了吸入氧浓度，从而减少肺损害和氧中毒的发生。减少了患者因为痰液引流不畅使病情加重，同时利于护士行物理翻身拍背操作，减少因痰液引流不畅使用支气管纤维镜的使用率，减轻患者的痛苦，此技术在临床上已普遍作为应用于处理ARDS患者的策略之一[5]。但是俯卧位通气也给护理带来了一定的难度，作为ICU护士要熟练掌握安全转换患者体位的操作方法，进行密切的监测和提供适当的护理，有效预防并发症的发生，更好的发挥俯卧位通气的治疗作用。

参考文献:

[1]张福云.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及进展[J].中国误诊学杂志,2009,9(35):8698-8699.

[2]刘淑媛,陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京:人民军医出版社,2008:136．

[3]范燕贤,郑润红.急性呼吸紧迫综合症俯卧位通气法的护理[J].现代医院,2009,12:66-67．

[4]严正,许红阳,等.通气联合肺复张对氧合及肺复张容积的影响[J].南京医科大学学报,2010,30(4):450-453．

[5]宋志芳.实用危重病综合救治学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：169．

收稿日期(2014-10-19)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.047

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：7115-1004(2015)02-0232-03

通讯作者：*

作者简介：盛英(1978—)，女，云南昆明人，主管护师，大专，主要从事临床护理工作。张晓琳。