颅内高压患者中心静脉导管相关血流感染的临床分析

颅内高压患者中心静脉导管相关血流感染的临床分析

冯然

郑州大学附属肿瘤医院郑州450008

【摘要】目的探讨中心静脉导管引起的导管相关性血流感染(CRBSI)的病原菌特点、危险因素及防控策略。方法选取我院收治的112例行中心静脉导管辅助治疗的颅内高压患者为研究对象，分析其导管头培养病原菌特点、危险因素，提出防控措施。结果共检出 27例CRBSI，检出率24.1%；共检出菌株34株，其中细菌14例，检出菌株20株；真菌13例，检出菌株14株。非感染组平均年龄为(60.3±11.2)岁，低于感染组的(68.0±9.8)岁(P<0.05)。强化治疗组、留管时间<7 d组CRBSI均明显低于未强化治疗和留管时间≥7 d组(P<0.05或0.01)。结论颅内高压患者 CRBSI发生率高，病原菌感染中以真菌居多。高龄、置管时间长及护理人员无菌操作规范性差是诱发中心静脉导管相关性血流感染的主要危险因素。

【关键词】中心静脉导管；血流感染；危险因素；防控

【中图分类号】R63

颅内高压(ICP)是临床常见的神经系统并发症，临床症状主要表现为头痛、呕吐、视力障碍、癫痫或肢体强制性发作、脑疝等，急症颅内高压往往危及生命。对颅内高压的治疗，中心静脉置管是必要的途径。中心静脉导管作为一种辅助通路，在危重症颅内高压患者术中和术后补液输血、肠外营养支持、抢救药物输入等方面发挥不可替代的作用。然而，置管后引起的中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)也日益受到关注，占到感染并发症的第3位[1]。CRBSI不仅会延长住院时间，增加住院费用，还会加大患者病死率的风险[2]。因此，有效预防和控制CRBSI发生一直是颅内高压患者感染防控的重点。本文选取部分行中心静脉置管治疗的颅内高压患者为研究对象，探讨CRBSI发病特点及危险因素，为有效防控提供参考。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料112例患者行中心静脉置管辅助治疗，男73例，女39例；年龄17～82岁，平均(62.4+12.5)岁。依据有无感染分为感染组和未感染组；依据导管留置时间分为≥7 d组和<7 d组；依据置管后导管护理过程中护理人员操作规范性分为强化干预组和对照组。27例CRBSI患者均诊断为颅内高压。

1.2颅内高压CRBSI判断标准(1)感染前48 h内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现，如发热、寒战和(或)低血压等，血培养至少可获得1个阳性结果，导管半定量细菌培养阳性(>15 efu/导管尖端5 cm)或导管定量培养阳性(>103 cfu/导管尖端)，且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。经检测，本组112例颅脑高压置管患者，27例诊断为CRBSI，检出率24.1%。

1.3CRBSI监测方法(流程)(1)确定监测对象和范围：颅内高压置管感染率的计算为患者治疗时间≥48 h后发生的感染。(2)留置导管指征的评估：应用外周静脉不能耐受的药物，如完全胃肠外营养、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物；血透或连续性肾脏替代治疗；血流动力学监测。(3)观察CRBSI症状和体征：建立颅内高压患者感染监测日志。(4)细菌培养：对疑似CRBSI患者立即拔出中心静脉导管，送导管头培养，收集导管头培养细菌。培养3 d无细菌生长者为阴性，培养阳性者均进行药敏试验。(5)中心静脉导管感染率和使用率的计算。CRBSI感染率=CRBSI感染例数/同期导管总日数×100%；中心静脉导管使用率=导管留置时间/同期患者总住院时间×100%。

1.4强化治疗概念包括医护人员无菌操作规范性，如穿刺是否熟练、穿刺时消毒屏障大小、导管接头及穿刺点护理等；针对医护人员有关导管相关性感染知识培训等。

2结果

2.1细菌谱分布112例中心静脉置管患者，诊断CRBSI 27例，检出率24.1%；共检出菌株34株。其中细菌14例，检出菌株20株，包括球菌9株(26.5%)，杆菌11株(32.4%)。检出真菌13例，共检出菌株14株(41.2%)。

2.2CRBSI相关危险因素非感染组平均年龄为(60.3±11.2)岁，低于感染组的(68.0±9.8)，差异有统计学意义(P<0.05)。强化治疗组、留管时间<7 d患者CRBSI均明显低于未强化治疗和留管时间≥7 d患者(P<0.05或0.01)，提示高龄、未针对导管和医护人员无菌操作干预及留管1周以上的患者CRBSI发生率高，是CRBSI相关危险因素。见表1。

表1　CRBSI发生与强化治疗程度、留管时间的关系　( n)

3讨论

3.1颅内高压发病机制及特点正常人颅内高压一般维持在0.7～2 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0 kPa(1 mmhg=0133kpa)以上，临床称为颅内高压。颅内高压也分慢症和急症，但不论急症和慢症均随时危及患者生命，因此立即抢救治疗是关键。经中心静脉置管监测颅内压，并建立静脉注射通路随时掌握颅内压状况，进行脱水治疗以降低颅内高压，是治疗颅内高压的主要步骤和原则。从这个角度上说，对颅内高压患者而言中心静脉置管十分必要。

3.2颅内高压CRBSI 原因及危险因素研究表明，近50%的医院血流感染系医用装置所致，其中绝大部分与中心静脉导管相关[3]。导管相关感染是中心静脉导管最为严重的并发症，感染率一直居高不下，据国内有关报道，颅内高压CRBSI发生率为5.7‰～12‰[4]。诱发颅内高压CRBSI的危险因素较多，置管部位、导管腔、留管时间、敷料、医护人员无菌操作程度等均会引起颅内高压患者CRBSI。本组对患者年龄、留管时间、操作实施执行无菌操作程度等相关因素与颅内高压CRBSI发生情况进行对比，发现年龄、医护人员无菌操作程度及留管时间与CRBSI发生率呈正相关，提示重点加强对高龄颅内高压中心静脉置管患者无菌操作，严格掌握拔管指征、尽早拔管是预防和治疗CRBSI的关键。

从治疗角度上说，中心静脉导管头培养和药敏对诊断和治疗CRBSI有一定的参考意义。CRBSI病原中，细菌感染最为多见，国外报道病原菌主要为CoNS(血浆凝固酶阴性葡萄球菌)、金黄色葡萄球菌、真菌等，其中CoNS是导致相关感染最常见的细菌，原因可能为CoNS是正常皮肤菌株之一，易通过穿刺时破损的皮肤屏障导致感染[5]。本组27例CRBSI患者共检出菌株34株，其中14例细菌检出菌株20株，大部分为CoNS，与上述报道的结果较为一致。此外，真菌也是不容忽视的病原菌，本组检出13例真菌，检出的菌株占总数的41.2%，或与目前广谱抗生素大量应用有关。

3.3预防和减少CRBSI发生的对策医护人员无菌操作程度越高、留管时间越短，患者CRBSI发生率越低，因此，对医院来说，针对医护人员开展医院感染、CRBSI的专项培训，通过授课培训和无菌操作规范等强化医护人员对CRBSI的认知和行为的依从性；开展防范导管相关感染活动，防治导管相关感染最有效方法应尽可能减少病原菌在置管部位皮肤和输液管道的定制，指导医护人员必须对置管严格消毒，尽可能减少置管次数[6]；掌握拔管指征，每日检查患者导管，当血管内导管不必要时立即拔出，尽可能减少中心导管留置体内时间；静脉置管部位选择，CRBSI与穿刺部位有直接的关系，其中以股静脉穿刺置管发生率最高，而锁骨下静脉穿刺置管发生率最低，因此尽量选择锁骨下静脉置管，减少股静脉置管。

综上所述，CRBSI是颅内高压患者常见的并发症感染类型，高龄、留管时间长、未严格执行无菌操作等是诱发CRBSI的主要危险因素。通过对医护人员进行置管无菌操作干预，掌握手术指征尽早拔管是预防和减少CRBSI有效的措施。

参考文献4

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[3]胡巧苗,李娜,蔡圆圆.重症监护病房动脉导管和中心静脉导管相关性血流感染的发生状况[J].中国老年学杂志,2014(19):5 455-5 456.

[4]周宏,姜亦虹,沈黎,等.综合医院ICU中心静脉导管相关性血流感染发生率及危险因素[J].中华医院感染学杂志，2012,22(12):2 512-2 514.

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[6]Casner M,Hoesli SJ,Slaughter JC,et al.Incidence of catheter-related bloodstream infections in neonates following removal of peripherally inserted central venous catheters[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(1):42-48.

(收稿2014-10-27)