尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死的疗效观察

尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死的疗效观察

唐爱群1)陈略2)朱瑾华2)朱飞奇2)

1)广东深圳市罗湖区干部保健委员会深圳5180232) 汕头大学医学院附属粤北人民医院神经内科韶关512026

【摘要】目的探讨尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死预后的影响因素。方法对35例急性期脑梗死病人进行尿激酶静脉溶栓治疗。通过随访，使用改良Rankin量表评分(mRS)评估患者的功能恢复情况。以是否死亡作为预后观察事件，分析尿激酶静脉溶栓治疗后造成死亡预后的可能影响因素。结果尿激酶静脉溶栓治疗后，合并糖尿病患者死亡3例，病死率60.0%，不合并糖尿病患者死亡3例，病死率10.0%，2组比较差异有统计学意义(P=0.026)；根据TOAST分型，心源型脑梗死及不明原因型脑梗死各有3例死亡，病死率分别为30.0%、37.5%；大动脉粥样硬化型脑梗死全部存活；差异有统计学意义(P=0.015)。结论尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死，合并糖尿病的病人溶栓后的病死率高于没有合并糖尿病的病人；心源型脑梗死及不明原因型脑梗死病死率高，而大动脉粥样硬化型脑梗死预后较好。

【关键词】尿激酶；静脉溶栓疗法；脑梗死；预后影响因素

【中图分类号】R743.33

在严格适应证及禁忌证的指导下，尿激酶用于急性期脑梗死(发病6 h内)有效且安全性高[1]，但仍可能出现脑出血并发证，证状加重甚至死亡。因此，进一步了解影响尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死预后的因素，将有助于更好规避尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死出现的并发证，指导急性期脑梗死治疗方法的选择。

1资料与方法

1.1一般资料我科2011-02—2013-02采用尿激静脉溶栓治疗急性期脑梗死35例。全部病例均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2]，并经脑CT检查明确诊断。男23例，女12例；年龄42～78岁，平均(60.14±9.98)岁。根据TOAST分型[3]，大动脉粥样硬化型17例，心源型10例，不明原因型8例。根据OCSP分型[4]，完全前循环脑梗死10例，部分前循环脑梗死18例，后循环脑梗死3例，腔隙性梗死4例。既往有脑梗死病史7例，长期饮酒史1例，长期吸烟史16例，合并心房纤颤8例，冠心病6例，2型糖尿病5例，高血压21例，溶栓后合并脑出血1例。

1.2溶栓适应证及禁忌证[5]

1.2.1适应证：年龄18～80岁；发病6 h以内；脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；病人或家属签署知情同意书。

1.2.2禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅脑创伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或创伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>15；48 h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围)；血小板计数低于100×109/L，血糖<27 mmol/L；血压：收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。

1.3治疗方法符合静脉溶栓适应证标准的病人，予尿激酶(南京南大药业有限责任公司)100万～150万 U加入0.9%NS 100 mL中，先静脉推注20万U，余30 min内滴完。同时根据病人病情需要，给予控制血压、血糖、控制感染、维持水电解质平衡等相关治疗。

1.4统计学分析应用SPSS 19．0版本的统计软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效好转出院29例，死亡6例，病死率17.1%。3例为心源型脑梗死，3例为不明原因型脑梗死；2例死于脑疝形成，1例死于多器官功能衰竭，另3例死于脑干功能衰竭。溶栓治疗后脑出血1例。

2.2危险因素糖尿病史和TOAST分型中的各类型脑梗死在存活预后与死亡预后比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1　年龄和溶栓时间与存活/死亡预后的关系

注：采用t检验

表2　各可能的危险因素与存活/死亡预后的关系　[ n(%)]

注：采用Fisher确切概率法

3讨论

3.1糖尿病研究表明[6]，糖尿病是影响溶栓预后的重要危险因素，特别是造成继发性脑出血的风险。糖尿病病人溶栓治疗的病死率为60.0%，远大于未合并糖尿病溶栓治疗病人的10.0%。这可能与长期糖尿病导致动脉内膜损伤加重，动脉粥样硬化斑块形成，斑块脱落或斑块表面形成的血栓脱落造成大面积脑梗死有关。动物实验表明，高血糖可使梗死的面积扩大达25倍左右[7]。脑梗死后脑组织处于缺血缺氧状态，而长期高血糖可引起糖原无氧酵解加速，增加乳酸生成，加剧脑组织缺血性水肿。同时由于乳酸堆积导致酸中毒，增强扩血管作用，加重脑水肿，扩大梗死面积。高血糖加重脑梗死后脑损害并使预后不良的可能机制[8]：(1)高血糖使一氧化氮的毒性作用增强，促进亚硝酸盐形成增加，加重神经元损害；(2)高血糖可促进兴奋性氨基酸堆积而损伤线粒体，导致神经元死亡；(3)高血糖化酶可破坏血脑屏障，脑水肿加重；(4)高血糖可破坏三磷酸腺苷再生，致钠泵功能障碍，引起细胞内水肿。临床工作中应重视控制病人的血糖水平，特别是糖尿病病人的系统诊治，使血糖尽量控制在正常范围内，对改善脑梗死预后具有重大意义。

3.2心源型脑梗死多个卒中数据库资料报道[9]，与其他亚型脑梗死相比，心源型脑梗死的特点包括临床证状较重、复发率及病死率较高、预后差。对于心源型脑梗死患者仍考虑推荐积极溶栓治疗，但需严格把握适应证及禁忌证。本文心源型脑梗死中2例同时合并长期糖尿病史，可考虑在溶栓的同时控制血糖。

3.3不明原因型脑梗死各亚型脑梗死中以不明原因型比例最高(28%～37%)，但由于病因不确切，发病机制和治疗方案均无法确定。

3.4大动脉粥样硬化型脑梗死相比较心源型脑梗死及不明原因型脑梗死，大动脉粥样硬化型脑梗死的溶栓预后较好。可能原因：大动脉粥样硬化型脑梗死病人由于长期的动脉供血不足，大脑逐渐形成侧支循环，在梗死发作时补充梗死部位的供血。

综上，在急性期对合并糖尿病、心源型脑梗死及不明原因型脑梗死病人进行尿激酶静脉溶栓治疗时，应全面评估病情，以便更好控制病情，改善预后。

参考文献4

[1]陈清棠.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志,2002,35(4):210-213.

[2]中华神经外科学会中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点 [J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3]AdamsHP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke,Definition for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[4] Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and n-atural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991, 22,337(8756):1 521-1 526.

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2014)[J].中华神经科杂志,2010,48(4):246-257.

[6]马连萍,苗成,刘惠萍.脑梗死出血转化相关危险因素分析及转归[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(13):43-44.

[7]Broderick J P,Hagen T,Brott T,et al.Hyperglycemia and h-emorrhagic transformation of cerebral infarcts[J].Stroke,1995,26(3):484-487.

[8]陈忠.进展性脑梗死危险因素临床分析 [J].中风与神经疾病杂志,2006,23(2):239-240.

[9]Petty G W,Brown R D,Whisnant J P,et al.Ischemic stroke subtypes a population-based study of functional outcome,survival,and recurrence[J].Stroke,2000,31(5):1 062-1 068.

(收稿2014-11-09)