初诊帕金森病患者轻度认知功能障碍的筛查及与运动障碍的关系*

周 永，陈 蓝，李胜利，李 燕，朱向阳，董政协，黄怀宇

（南通市第一人民医院神经内科，江苏226001）

·论著与经验交流·

初诊帕金森病患者轻度认知功能障碍的筛查及与运动障碍的关系*

周 永，陈 蓝，李胜利，李 燕，朱向阳，董政协，黄怀宇**

（南通市第一人民医院神经内科，江苏226001）

目的：评估新诊断的帕金森病（PD）患者轻度认知功能障碍（MCI）的患病率及临床特点，并研究其与运动障碍的关系。方法：采用横断面调查的方法，选择神经内科门诊连续就诊的新诊断且未治疗的PD患者，应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评估，MCI的诊断采用新近提出的运动障碍协会（MDS）诊断标准。观察MCI的患病率及特点，采用Logistic回归的方法分析MCI的相关因素。结果：91例PD患者，男50例（54.9%），平均年龄65.3±9.2岁。MCI患病率为29.7%，认知域损害主要表现在视空间和执行能力、注意、语言流畅、延迟记忆等方面。除了年龄大、受教育程度少外，少动强直型为MCI的主要相关因素。方法：新诊断的PD患者MCI的患病率较高，少动强直型患者更易出现MCI。

帕金森病；轻度认知功能障碍；运动功能障碍；蒙特利尔认知评估量表

认知功能损害是帕金森病（parkinson disease，PD）最常见的主要非运动症状，严重影响患者的功能和生活质量[1]。PD早期的轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）已引起越来越多的重视，伴MCI的PD患者较认知功能正常的PD患者更多进展为痴呆。早期识别并治疗MCI，将有利于改善PD患者的功能和生活质量。关于PD认知功能损害的临床资料多来源于接受复方左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂等治疗的患者，这些药物可能影响患者的认知功能。本研究选择2014年1月～12月间我院神经内科门诊连续就诊的新诊断且未治疗的PD患者91例，旨在评估新诊断的未经药物治疗的PD患者MCI的患病率及临床特点，观察它与运动障碍的关系，以期为PD-MCI的早期诊断提供线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象 新诊断且未治疗的PD患者诊断均按照2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及PD学组制定的PD诊断标准[2]，年龄＜80岁。排除标准：继发性帕金森综合征、遗传变性性帕金森综合征及帕金森叠加综合征；同时患有恶性肿瘤、残疾和其他严重躯体疾病的患者；痴呆、焦虑、抑郁和其他严重精神障碍；不能配合完成检查。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用横断面调查的方法。由神经内科医师进行病史询问和神经系统体格检查，并完成必要的神经影像学和实验室检查。对符合入组标准和排除标准的患者进行一般情况调查，记录性别、年龄、受教育程度、病程、首发症状的类型和侧别等。应用统一PD评分量表（UPDRS）III评分和Hoehn-Yahr（H-Y）分级量表对患者进行运动症状和症状严重程度的测评，并进行临床分型，包括震颤为主型、少动强直型和混合型3型。由经过培训的专职人员应用蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）北京版进行认知功能评估，其测评的认知域包括7个方面：视空间和执行能力（5分）、命名（3分）、注意（6分）、语言流畅（3分）、抽象思维（2分）、延迟回忆（5分）和定向力（6分）。量表总分范围为0～30分，受试者受教育程度≤12年者，在测试结果上加1分以校正受教育程度的偏倚。MoCA评分在26分以下认为存在认知障碍。MCI的诊断采用新近提出的运动障碍协会（the movement disorder society，MDS）诊断标准[3]，主要包括：在已明确PD诊断的基础上，由患者本人或知情者提供或临床医师观察到的认知功能的逐渐下降；基于总体认知功能量表（MoCA）明确的认知功能损害（I级，简略评估）；认知功能损害并不足以显著干扰功能独立性，尽管执行复杂的功能性任务时可能会出现轻微的困难；排除PD性痴呆、其他可引起认知功能障碍的原因和PD相关的共患病。根据有无MCI将患者分为MCI组和认知正常组，比较两组不同认知域的差异，并分析影响MCI的相关因素。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，采用成组设计定量资料的单因素方差分析。计数资料计算率或构成比，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。根据单因素分析结果，选择α在0.2水平时有统计学意义的变量进入非条件Logistic回归分析，自变量的筛选采用Forward:Conditional法，结果的表达包括调整的比数比（OR）和相应的95%可信区间（CI）等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PD患者的一般临床特征 共纳入91例PD患者，男50例（54.9%），年龄44～80岁，平均（65.3± 9.2）岁，小学及以下、中学、大专及以上文化程度分别为26例（28.6%）、46例（50.5%）及19例（20.9%），病程1个月～5年，平均17.1±15.1月。91例PD患者中，MCI的患病率为29.7%。MCI组与认知正常组间一般人口学资料及运动症状评分等的比较结果见表1。

表1 两组人口学资料及运动评分的比较（例，%，x¯±s）

2.2 MCI组与认知正常组各认知域得分的比较两组间MoCA评分在视空间和执行能力、注意、语言流畅、延迟记忆等方面差异均有统计学意义，结果见表2。

表2 MCI组与认知正常组不同认知域评分的比较（x¯±s，分）

2.3 MCI相关因素分析 将年龄、受教育程度、病程、UPDRS III评分、H-Y分期和临床类型作为自变量，进行多因素logistic逐步回归分析示，年龄、受教育程度和少动强直型为MCI的相关因素，结果见表3。

表3 初诊PD患者MCI相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本文横断面研究结果显示，初诊未接受治疗的PD患者中，MCI的患病率为29.7%，认知障碍主要表现在视空间和执行能力、注意、语言流畅、延迟记忆等方面。调整了年龄和受教育程度等因素后，少动强直型是MCI的相关因素。

不同研究PD-MCI的患病率差异较大，方法学的不同是主要原因。大部分的研究纳入了不同病期的患者，对新诊断的PD患者进行认知功能评估的研究不多[4-6]，复方左旋多巴制剂和多巴受体激动剂的使用会改善患者的认知功能[7]，大部分PD患者的认知功能障碍发生在PD进程最后的第5、6期，累及边缘系统和新皮质时，而本文研究的病例病程相对较短（全组病程为1个月至5年），影响了结果。另外，MCI的诊断标准不同，得出的患病率也有差异[3]。本文研究对象选择了新诊断且接受药物治疗的PD患者，采用了新近提出的MDS诊断标准，并且使用MoCA作为筛查工具，MCI患病率为29.7%，与以往的一些研究相当[4-5]，但显著高于一些研究，这些研究使用了更严格的标准或采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）而敏感性较低[6，8-9]。MoCA较适合于PD-MCI的筛查[10-11]。本文认为，使用MDS诊断标准和MoCA进行总体认知功能评估用于筛查PD患者的MCI是合适的。

本研究显示，PD-MCI以视空间和执行能力、注意、语言流畅、延迟记忆等为主。一般认为，PD-MCI的认知损害特征多为非遗忘型单个认知域MCI，常累及执行功能和视空间功能障碍，这可能与病变累及皮质下和后部皮质功能，且与非多巴胺能递质有关。本研究发现在疾病的早期即出现多个认知域损害，既包括代表皮质性认知功能损害的延迟记忆和言语障碍，也包括视空间和执行能力、注意等皮质下认知功能。PD-MCI的病理基础是多方面的，包括Lewy体、Alzheimer病的病理改变、脑血管病变因素等，导致其表现的异质性[12]。脑内神经递质的改变可能是PD认知功能障碍的基础，除了多巴胺能递质外，乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素等多种递质的改变，也会影响多个认知域。

PD-MCI的发病机制复杂，相关的危险因素亦不明确。一些研究显示，运动障碍的类型与MCI相关，中线症状，如动作迟缓、姿势不稳和步态障碍等与MCI相关，而震颤为主的患者则较少出现MCI[8，13-14]，但是，结果却不一致[15]。本研究显示，在调整了年龄和受教育程度等因素后，少动强直型为MCI的相关因素，这提示PD早期出现的认知功能障碍可能与黑质纹状体病变的严重程度相关。我们还发现，一些传统的代表疾病严重程度的评分，如UPDRS III评分和H-Y分期并不与MCI相关。所以，不同的临床分型而不是运动评分可用于预测MCI的发生，少动强直型而震颤不明显的患者更易发生MCI。当然，我们的研究还存在一些不足，相关因素分析中仅包含了一般人口学资料和运动评分及分类，而影响PD患者认知障碍的因素是多方面的，如最近研究显示血管性危险因素MR脑白质高信号是PD-MCI的相关因素[16]，其它非运动症状，如心血管自主神经功能失调、睡眠和行为障碍、精神症状等也是PD认知障碍的危险因素[6，15]。

总之，在PD病程的早期MCI的患病率就较高。在PD中少动强直型患者更易患MCI，及早诊治PD，是预防和控制PD认知功能障碍的重要环节之一。通过询问病史，临床分型，结合使用MoCA量表评定有助于发现PD患者隐在的早期认知障碍，快速地筛查PD-MCI患者。

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R742.5

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2015-03-15

1006-2440（2015）03-0242-04

南通市社会事业科技创新与示范项目（HS2013016）。*

*[通信作者]黄怀宇，E-mail:jshuanghuaiyu@163.com