重型颅脑外伤术后持续与间断腰大池脑脊液引流效果比较*

王海波，管义祥

（南通大学附属海安医院神经外科，江苏226600）

重型颅脑外伤术后持续与间断腰大池脑脊液引流效果比较*

王海波，管义祥**

（南通大学附属海安医院神经外科，江苏226600）

目的：分析重型颅脑外伤术后持续或间断腰大池脑脊液引流的临床疗效。方法：重型颅脑外伤120例患者（GCS 3～8分）行标准骨瓣开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后早期予腰大池持续脑脊液引流（观察组）66例，常规腰穿间断脑脊液引流（对照组）54例，分析两组术后病情恢复情况及脑脊液指标、术后10天患者GCS评分及术后6个月脑积水发生率、GOS预后评分。结果：术后颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间、头痛持续时间，持续引流组均短于间断腰穿组（P＜0.05或0.01）。观察组7.10±2.31分及对照组6.91±2.12分，术前GCS评分差异无统计学意义；治疗后10天两组GCS评分均较前有提高，且观察组12.56±3.21分优于对照组10.12±2.92分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月脑积水发生率观察组低于对照组（4.55%vs 18.52%，P＜0.01）；GOS预后评定结果观察组优于对照组（P＜0.05）。方法：重型颅脑外伤急诊开颅术后早期行腰大池持续引流脑脊液效果优于间断腰穿。

重型颅脑外伤；骨瓣开颅颅内血肿清除术；去骨瓣减压术；蛛网膜下隙出血；腰大池引流脑脊液；迟发性脑积水

重型颅脑外伤（traumatic brain injury,TBI）由于脑组织损伤严重，术后颅内压（intracranial pressure, ICP）变化较大，术后残、死率高[1-3]。顽固性颅内高压会导致脑水肿、脑血管痉挛（cerebral vasospasm, CVS）、脑梗死、迟发性脑积水等并发症。脑脊液引流（cerebrospinal fluid draniage）被认为是TBI开颅术后降低颅内高压较有效的治疗方法。它有利于清除创伤性蛛网膜下隙出血，缓解病情，改善预后[4-5]。本研究回顾性分析我院神经外科2007年9月—2013年12月收治的重型颅脑外伤120例患者临床资料，对比研究标准大骨瓣开颅术后，腰大池持续脑脊液引流及常规腰穿间断排放脑脊液的临床疗效，为临床脑脊液引流方法的选择提供医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型颅脑外伤120例，男81例，女39例，年龄18～74岁，平均（46.3±4.9）岁，GCS评分3～8分。受伤原因：交通事故89例，高空坠落伤12例，外物击打8例，其他致伤11例。疾病类型：硬膜外血肿15例，硬膜下血肿66例，颅内血肿39例。术前均行头颅CT检查，提示有手术指征，均有不同程度的创伤性蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。根据脑脊液引流方式将患者分为：腰大池持续脑脊液引流组（观察组）66例，男45例，女21例，年龄20～71岁，平均（47.51±6.32）岁；常规腰穿脑脊液间断排放组（对照组）54例，男36例，女18例，年龄18～74岁，平均（45.93±4.72）岁。两组患者在性别、年龄、受伤机制、GCS评分、血肿量等方面差异无统计学意义，资料具有可比性。入选标准：（1）有急诊行颅内血肿清除+标准去骨瓣减压术手术指征；（2）排除严重多发伤及颅内感染者；（3）入院时格拉斯哥昏迷评分GCS评分为3～8分的急性重型颅脑外伤；（4）术前无脑疝或术前有脑疝术后顺利解除；（5）合并较广泛的创伤性蛛网膜下隙出血；（6）18～75周岁成年人；（7）治疗过程中无腰穿禁忌证。排除标准：（1）无明确开颅指征；（2）可疑颅内感染；（3）合并肿瘤、血液系统疾病；（4）术后脑疝无法解除；（5）脊柱畸形或穿刺部位皮肤破溃。术后复查头颅CT提示脑室系统、环池、基底池存在，无弥漫性脑肿胀，未见明显迟发颅内出血。所有患者均顺利完成手术，无住院死亡，均顺利随访6个月及以上。

1.2 方法 （1）治疗方法：A组术后第2天采用腰大池持续脑脊液引流，患者取左侧或右侧屈曲卧位，取L4/5或L3/4间隙为穿刺点。选取Medtronic生产的腰椎外引流及检测系统专用包，进行穿刺，拔出针芯。若有血性脑脊液流出后把引流管沿穿刺针向椎管内置入15～20 cm，再次确认有血性脑脊液从引流管流出后拔出穿刺针，予缝合固定引流管。外接引流袋，引流初次高度为枕骨上方约15 cm，引流量控制在150～250 mL/d，引流速度＜16 mL/h。5～12 d拔除腰大池引流管，2周为最长置管时间。如仍需引流拔除引流管后，隔日更换穿刺点再次行腰大池置管引流，定期送检脑脊液常规及生化检查。对照术后每天采用常规腰穿释放脑脊液1～2次，每次根据病情释放脑脊液30～50 mL。停止腰穿及拔除引流管指征：脑膜刺激征基本消失，脑脊液外观清亮，红细胞（RBC）＜100×106/L，蛋白＜0.8 g/L。操作均在颅内压控制稳定的基础上进行。（1）观察指标：术后常规观察患者病情变化，常规检测术后颅内压，观察脑脊液红细胞恢复正常时间；观察继发颅内感染、脊神经损伤等并发症的发生率。对比分析手术前后10 d两组患者GCS评分变化。脑积水判定标准：根据头颅CT或MRI测量双尾指数[9]，即尾状核水平两侧侧脑室前角距离/同一水平颅骨内板间距离，若比值超过正常年龄上限（0.16～0.21），则诊断为脑积水，外伤后2周以后发生为迟发性脑积水。

对比观察两组患者术后6个月GOS预后评分的差异。GOS预后按5个级别评分：5级为痊愈，4级为轻度残疾，3级为重度残疾，2级为植物生存，1级为死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以x¯±s表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组人口学资料比较 见表1。

表 1 两组患者基本人口学资料比较 例（%）

2.2 术后病情恢复及脑脊液相关指标比较 见表2。结果表明，术后颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间、头痛持续时间观察组均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）；术后意识障碍持续时间观察组短于对照组，但差异无统计学意义。观察组发生颅内感染3例（4.55%），对照组发生颅内感染2例（3.70%），对照组颅内感染发生率低于观察组，但差异无统计学意义。

2.3 术后10天GCS评分比较 观察组7.10±2.31分及对照组6.91±2.12分，两组术前GCS评分差异无统计学意义；治疗后10天两组GCS评分均较前有提高，且观察组12.56±3.21分优于对照组10.12± 2.92分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 术后6个月脑积水发生率及预后比较 见表3。结果表明，观察组术后6个月脑积水发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组GOS预后评定结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术后6个月观察组疗效优于对照组。

表2 两组患者术后病情及脑脊液恢复时间比较（x¯±s，d）

表3 两组术后6个月脑积水发生率及GOS预后评定比较 n（%）

3 讨 论

重型颅脑损伤患者高颅内压（ICP＞2.67 kPa）的发生率可达50%～63%，甚至更高。术后颅内压与预后密切相关，术后颅内压持续大于2.67 kPa提示患者预后较差，而脑功能损害的危险阈值是术后颅内压＞5.3 kPa，提示脑功能不可逆损害。因此重型颅脑外伤治疗的重要环节是有效控制术后颅内压。保持充足的脑灌注压和维持正常的术后颅内压是治疗的关键[10]。当行颅内血肿清除术、标准去骨瓣减压术、常规降术后颅内压等对症处理后，若术后颅内压仍得不到有效缓解，若不及时采取更有效措施，脑组织损伤将更加恶化。术后颅内压进一步变高，形成恶性循环，导致不良预后甚至死亡。

重型颅脑损伤常并发SAH以及开颅术中出现的医源性SAH，同时开颅术后创面渗血液流至蛛网膜下隙也会形成SAH，导致很多不良后果[8，11]。血性脑脊液中含有5-HT、ET等许多血管活性物质，脑血管痉挛不可避免，而脑血管痉挛所导致的脑梗死和脑缺血是比较多见的并发症[12]，导致致死致残率大大提高。血性脑脊液引起血凝块阻塞脑室系统，导致梗阻性脑积水。血性脑脊液的代谢产物可促进蛛网膜上皮细胞增生，产生无菌性炎性反应，引起蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下隙闭塞粘连，导致交通性脑积水。此外血性脑脊液中蛋白质含量增高，引起脑脊液黏滞度升高，脑脊液循环速度变慢，也会导致脑积水[6-8]，影响患者预后。

急诊开颅术后脑脊液引流被认为有利于血性脑脊液引流、降低脑积水发生，改善患者预后。本研究结果表明：术后颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间、头痛持续时间观察组均短于对照组（P＜0.05或0.01）；治疗后10 d两组GCS评分均较前有提高，且观察组优于对照组（P＜0.05）；前者术后6个月脑积水发生率低于后者（P＜0.01）；GOS预后评定结果优于对照组（P＜0.05）。研究结果表明术后早期行腰大池脑脊液持续引流疗效优于常规腰穿释放脑脊液。

重型颅脑外伤术后腰大池持续脑脊液引流的优点：（1）手术创伤小，操作简易，避免了多次腰穿，送检脑脊液更方便，感染率更低，患者痛苦更小。（2）每天引流血性脑脊液降低了ICP，甘露醇及其他脱水剂的使用剂量大大降低，因需要大剂量使用甘露醇等脱水剂而造成的肾功能危害、水电解质平衡紊乱大大降低，减少术后并发症。（3）为将来需要行脑室腹腔分流术者更早做准备，可缩短术前住院时间，同时通过腰大池引流可以更准确评估其治疗效果，对手术的选择有指导价值。（4）连续引出血性脑脊液内减压作用降低了ICP，提高脑灌注压，减少血性脑脊液刺激，临床体征较快缓解，减轻脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症，显著缩短病程。

腰大池持续脑脊液引流存在风险需引起重视：（1）引流太快导致ICP过低，桥静脉容易撕裂出血，可以造成继发性颅内出血；部分患者出现神经根刺激症状；放出脑脊液时打开引流袋可导致气体逆行，而引起气颅。故需对生命体征加强观察，为了防止ICP梯度的变化太大，条件允许下患者应取水平卧位，定时观察意识、瞳孔、四肢活动情况。（2）对引流较浓稠血性脑脊液而致引流管引流不畅者，可用少量生理盐水冲洗引流管。为确保引流管通畅，必要时可由导管注入生理盐水10 mL加尿激酶1万单位来溶解小血块。（3）出现可疑皮肤局部感染或颅内感染者当即拔除及更换导管，需行导管、脑脊液行细菌培养及药敏检查，选用足量有效抗生素治疗。（4）动态观察脑脊液，拔除引流导管通常需要在患者脑膜刺激征基本消失、脑脊液变清、脑脊液检查重要指标基本正常。（5）脑脊液持续引流常会导致营养物质丢失，在行腰大池持续引流脑脊液治疗期间需及时补充血浆、白蛋白等[13]。（6）超量引流会使蛛网膜下隙塌陷，造成异常脑脊液不能有效引流，动态CT监测观察ICP变化，维持适当引流量，维持蛛网膜下隙脑脊液充盈量及流动状态，方能预防蛛网膜下隙粘连，取得更好的治疗结果。

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R651.1

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2015-04-10

1006-2440（2015）03-0237-04

南通市社会发展科技计划资助项目（HS12908）。

**[通信作者]管义祥，E-mail：haianswgyx@163.com