标准化患者在肾内科临床教学中的应用*

吴建华，陈晓岚**，郝传铮，俞 燕，曹英杰，郭乃凤

（南通大学附属医院1肾内科；2中医科，江苏226001）

标准化患者在肾内科临床教学中的应用*

吴建华1，陈晓岚1**，郝传铮2，俞 燕1，曹英杰1，郭乃凤1

（南通大学附属医院1肾内科；2中医科，江苏226001）

标准化患者的运用为医学生顺利成长为合格医生搭建了良好的培养平台。教学实践发现将标准化患者引入肾脏内科临床教学，有助于学生较好掌握基础医学知识及临床操作技能。学生对标准化患者方式授课接受程度高、效果评价较好，以标准化患者为媒介可以建立更客观有效的医学考核体系。

标准化患者；肾脏病学；传统教学模式；教学方法

标准化患者（standardized patient，SP）是指经过专门培训后能较真实扮演患者部分临床表现和体征的正常人或患者。标准化患者具有扮演患者、充当评估者和教师3种功能。在客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）中，采用SP对医学生的临床实践能力的评价更加客观。目前欧美、日本的很多医学院校已将SP广泛用于医学教学、课程评估和（或）技能认证中[1]。国内随着医学教育发展，教育资源缺乏日益加重，传统临床教学模式受到很大限制，采用SP进行模拟教学可有效解决现代医学教学中的实际患者不愿意接受大量医学生临床见习的问题。最近我们将SP应用于肾内科教学及考核中，取得了较好效果，介绍如下。

1 病种选择及SP剧本编写及SP培训

根据《内科学》教学大纲要求，由临床及教学经验丰富的教师编写肾内科临床常见病例的SP剧本。我们编写的SP剧本病种包括：（1）肾病综合征；（2）急性肾衰竭；（3）糖尿病肾病；（4）紫癜性肾炎；（5）狼疮性肾炎；（6）慢性肾衰竭等。剧本以症状描述为主，包括个人资料、主要阳性体征及辅助检查结果。所选病例都适用于问诊与体格检查，SP剧本编写经过教研室集体讨论，力求描述真实、结果可信、合乎逻辑及操作性强。

选择南通大学附属医院内科住院医师若干名，根据已有的培训剧本进行系统训练。要求SP扮演患者时表现真实，充当评估者时评价客观，同时SP要尽量避免使用医学术语。要合理运用沟通技巧，能表现患者常见的一些情绪，如迷茫、痛苦、无助、绝望、甚至逃避等。最后选取具有较好表演能力及沟通技巧的3名优秀者作为SP进入临床教学。

2 SP在肾内科临床教学中的应用

南通大学医学院2008级5年制临床医学生40例，其中接受SP教学模式（SP组）20例；接受传统教学模式（Con组）20例，SP组每周安排2次SP教学培训。具体教学如下：（1）SP在病史采集中的应用：病史采集过程中重点在于帮助医学生实现成为临床医师的角色变换，消除面对患者时慌乱、恐惧的心理。加强学生沟通技能练习和有针对性的训练，SP现场评估及时指导，从而使学生逐步掌握肾内科问诊的技巧和重点。（2）SP在体格检查中的应用：SP扮演患者时，学生可反复进行体格检查练习。充当评估者时，SP及时对医学生做出客观评价，指出其存在错误。

实习最后1周对两组学生在相同条件下进行考核。标准为：（1）医学理论评价：根据教学内容，以多项选择题方式进行考核。内容包括疾病的病因、病理、临床表现、诊断治疗等方面。依据学生答题情况计分，100分为满分。（2）授课方式评价：从课堂氛围、教师与学生互动程度、基础知识接受程度、学生自我对知识掌握能力评判等方面对授课方式进行评价，分为“优、中、差”3级。（3）临床技能评价：包括病史采集、体格检查、疾病诊断及初步治疗方案等4个方面，最后依据学生的表现进行评分。

3 结 果

3.1 SP组学生医学理论知识掌握较好 根据教学内容，设计100个多项选择题，包括疾病的病因、病理、临床表现、诊断治疗等方面。依据答题情况计分，SP教学模式（86.1±25.3）得分高于传统教学模式（77.1±21.8），差异有统计学意义（P＜0.05）。可以认为与传统教学模式相比，SP教学模式医学生基础知识掌握程度较好。

3.2 SP组学生对授课方式评价较高 学生对授课方式进行评价，结果显示优、中、差3级。SP教学模式组优、中、差分别为17例，2例，1例，好于传统教学模式组11例，6例，3例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可以认为与传统教学模式相比SP教学模式获评较好。

3.3 SP组学生临床技能掌握较好 与传统教学模式相比SP教学模式能提高医学生临床病史采集能力及体格检查能力等，SP教学模式培养的医学生临床基本技能掌握较好，见表1。

表1 两组学生对临床技能掌握情况（x¯±s，分）

4 讨 论

目前在我国医学教育领域中SP的应用越来越广泛，但大多数SP由于缺乏专业技能的培训，扮演患者时表演的真实性及充当评估者时的客观性有待进一步提升[3]。在SP医学教学模式中，SP作用至关重要。SP既是患者又是评估者，同时还是1名教师，需要对学生的病史采集及体格检查过程适时予以针对性的指导。因而SP的选择及针对SP的专业化培训是决定模拟教学是否成功的重要因素之一[4]。本研究中我们选取掌握专业医学知识及一定教师职业技能，同时具有较好表演能力及良好沟通技巧的内科住院医师作为SP。重点加强SP对学生学习行为反馈能力的培训，按标准化评分标准评估学生病史采集、体格检查的内容和技巧并及时予以反馈指导。为了体现个体化的教学原则，SP反馈培训时主要有以下几个方面：表达同情学生的苦恼；要求学生予以反馈；给予积极的反馈；给予建设性的反馈；核实学生的学习；询问学生是否有疑问；以鼓励结束。

实践性是临床医学教育突出的特点，其目的是使医学生初步掌握临床各科常见病和多发病的病因病理及诊断治疗，重点在于培养医学生医学伦理观念及临床思维能力。肾脏疾病具有独特临床表现和实验室特征。教学实践发现将SP引入肾脏内科临床教学，有助于学生较好掌握基础医学知识及临床操作技能，学生对以SP方式授课接受程度高评价较好。具体表现为：（1）较好解决以往肾内科临床教学及测试中缺少典型病例的问题，医学生获得了更多临床操作机会；（2）SP作为评价者，提高评价的同一性及合理性，考核方法更接近临床实际；（3）有效规避医学教学中涉及的伦理道德问题；（4）学生能较快掌握基本技能和医患沟通能力；（5）少医患矛盾，避免了医疗法律纠纷的发生。同时研究发现以SP为媒介可以建立更加客观有效的医学考核体系。首先SP可以提供多种肾内科病种，从而使考核能够充分遵循教学要求。其次SP能逼真的模拟患者的主要临床症状，能客观评估教学效果。且作为教师，SP可给学生提供相对统一病例和标准化评分，提高了评估结果的可靠性。再次，SP作为评价者，能对医学生临床表现做出相对公平合理的评判。

综上所述，SP在肾内科临床教学中的应用，有助于提高医学生临床操作技能和培养医学生临床思维能力。从而达到规范化及个体化的临床教学目标，建立相对标准化的临床考核体系。当然SP不可能完全替代临床上的真实患者，SP教学也存在一定的缺陷，今后医学教学工作中应逐步加以改善，使该方法发挥更好的作用。

[1]Barzansky B，Etzel SI.Educational programs in US medical schools，2003-2004［J］.JAMA，2004，292（9）：1025-1031.

[2]吴凡，陈晓勤，吴丽萍，等.关于标准化患者教师身份认同的思考［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（5）：591-592.

[3]Carter MB，Wesley G，Larson GM.Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship［J］.Am J Surg，2005，189（2）：243-248.

[4]Rifkin WD，Rifkin A.Correlation between housestaff performance on the United States Medical Licensing Examination and standardized patient encounters［J］.Mt Sinai J Med，2005，72（1）：47-49.

G424.1

B

2015-05-04

1006-2440（2015）03-0317-02

南通大学教学研究课题资助（2012A6-02）。

**[通信作者]陈晓岚，E-mail:chenxl8448@sina.com