两种翻瓣术在拔除下颌阻生智齿中的不良反应观察

张玉波

（嵊州市人民医院 口腔科，浙江 绍兴 312400）

·病 例 分 析·

两种翻瓣术在拔除下颌阻生智齿中的不良反应观察

张玉波

（嵊州市人民医院 口腔科，浙江 绍兴 312400）

目的：比较两种牙龈翻瓣术在下颌高、中位阻生智齿拔除术后的临床不良反应，评价两种翻瓣术的优越性。方法：选取中位阻生智齿患者60例，30例采用常规角形切口翻瓣术（设为三角瓣组），另30例采用L形龈瓣翻瓣术（设为改良瓣组），观察比较2组病例术后不良反应情况。结果：改良瓣组不良反应比三角瓣组明显减少，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：L形龈瓣翻瓣术拔除下颌阻生智齿可减轻局部不良反应及并发症，效果更优，而对于低位阻生及低位埋伏阻生的牙齿，仍应采用常规的角形切口翻瓣术。

牙龈翻瓣术； 阻生牙； 拔牙术

下颌第三磨牙阻生引起的冠周炎是口腔外科常见的疾病，第三磨牙拔除是其主要的治疗方式。第三磨牙因拔牙难度较大，操作复杂、手术时间长、出血多、创伤大等因素，术后常表现出神经损伤[1]、局部甚至面部肿痛、切口裂开、术后出血等并发症[2]，影响伤口愈合。这与牙龈瓣的设计、操作技巧及熟练程度等因素具有密切关系。本研究通过观察常规角形切口翻瓣术和L形龈瓣翻瓣术拔牙术后的不良反应，比较两种术式的优越性。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象选取自2014年1月至11月在我院口腔科门诊就诊，需行翻瓣、去骨拔除的下颌中位阻生智齿患者60例（均无拔牙禁忌证），男28例，女32例，年龄19～49岁，平均（31.45±0.68）岁。其中左下颌阻生智齿29例，右侧阻生智齿31例。入选标准：①有软组织阻力需翻瓣解除者；②根据下颌第三磨牙阻生Pell & Gregory分类的中位、高位阻生及Winter分类的近中阻生，需翻瓣解除阻力的病例；③牙体完整；④局部无炎症症状。排除标准：①冠周仍有软组织炎症表现；②低位阻生、埋伏牙、需去骨量大的病例；③经抗感染对症治疗干预后张口度仍小于Ⅱ°者；④死髓牙；⑤无软组织阻生无需翻瓣者；⑥女性患者在月经期间。将患者随机分为三角瓣组与改良瓣组2组，每组均为30例，2组患者的性别、年龄、阻生齿部位、阻生齿阻生方向等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1.术前准备：术前2组患者患牙均无冠周炎；术前常规拍摄口腔全景片以分析阻力情况。2组患者均在局部常规消毒后，用2%利多卡因3 mL作下牙槽神经、舌神经、颊神经传导阻滞麻醉；阻生齿颊、舌侧及远中加用阿替卡因（碧兰麻）浸润麻醉，用药总量＜1 mL。

1.2.2 切口标准：三角瓣组病例均选用传统的角形切口进行翻瓣，颊侧纵切口及翻瓣均不超过下颌前庭沟（见图1）。改良瓣组于第2磨牙远中舌侧面龈缘处切开向外侧延伸达第2磨牙远中面的外斜线处并沿外斜线转向远中至第3磨牙牙冠或颈部暴露为止（见图2）。

图1 角形切口颊、面观

图2 L形切口颊、面观

1.2.3 手术方法：2组患者均采用涡轮机去除牙阻力、骨阻力，依次暴露部分牙冠，切断牙冠，挺出牙冠及挺出残留牙根。2组患者拔牙后检查拔牙窝及黏骨膜瓣均无明显异常渗血后，缝合拔牙创，牙槽窝充满血液并压迫止血。此过程均由同一人操作完成。

1.2.4 术后处理及观察指标：术后2组患者口服甲硝唑0.2 g，每日3次以预防感染，手术当日局部冷敷。阻生牙拔除术后第1天复诊，并由术者观察、记录局部出血、局部水肿、疼痛情况。术后出血包括原发出血和继发出血[3]。肿胀程度参照Neupert等[4]提出的方法，采用医师主观判断和线测量法相结合，用线测量拔牙侧口角至耳垂的距离、外眦至下颌角的距离，计算出面部测量距离，以此来描述面部肿胀程度。疼痛以WHO疼痛分级I°以上为阳性。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。两两比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良瓣组无发生术后出血和伤口裂开，术后疼痛、局部水肿发生率亦较低，与三角瓣组比，术后出血、伤口裂开、局部水肿、术后疼痛等不良反应发生率均显著低于三角瓣组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2组翻瓣法术后不良反应比较（n=30，n/%）

3 讨论

下颌阻生齿拔除术是口腔科常见的手术之一，由于局部解剖、邻牙的影响，增大了阻生牙拔除的难度，且手术并发症的发生也较为常见[5]，其中术后出血、局部水肿、术后疼痛是其常见并发症[6]。常规的角形切口拔除阻生牙，因手术时间较长、出血量多，术后局部肿痛也较为严重和常见，不仅增加了患者的痛苦，也延长伤口的愈合时间。为了减少术后并发症或不良反应，研究人员在此方面进行了大量研究并取得了较好的临床效果。如微创拔牙术[7]可有效减少手术过程中损伤；小切口拔除术术后反应轻，并发症少[8]。由于涡轮机对牙体及骨组织的高效率切割、震动小，可有效减轻患者不适感及组织损伤、减少并发症的发生，效果良好。目前，涡轮机拔牙法已广泛应用于下颌阻生牙的拔除术中。

下颌阻生齿拔除术中，无论是软组织阻生还是骨组织阻生，均需要解除阻力。常规的角形切口[3]即三角瓣法，虽具有术野显露充分、视野良好、骨膜瓣容易分离等诸多优势，但正是由于其切口及黏骨膜剥离范围扩大，对局部组织损伤过大、暴露过多则更易发生术后肿疼、出血及开口困难等并发症。

我们通过对比发现，L形切口的牙龈瓣对高、中位阻生的智齿拔出中减轻局部损伤、减少并发症具有明显的效果。L形龈瓣的牙龈瓣术，在手术切口的设计上因为没有第二磨牙的远中切口，可避免出现因剥离黏骨膜至前庭沟底而发生术后的肿胀反应；第二磨牙远中的切口避免其远中面牙龈附着因剥离过多而出现术后牙周附着丧失而导致医源性牙周炎发生。L形切口与常规三角形切口比较，因切口小，翻瓣范围小、组织损伤小、出血少，故副损伤少，术后不良反应也少且轻。在本研究的改良瓣组中出血与伤口裂开的并发症没有发生这一点充分印证了小切口的突出优势。

术前的准备工作同样重要，尤其对萌出不全且具有盲袋的病例，需严格控制局部炎症。在本研究中，每位患者要求术前局部无炎症反应后才可进行拔牙手术。

术中的手术精准操作也是减少创伤、预防术后并发症的重要环节。本切口与常规切口相比翻瓣难度较大，要求在狭小的范围有充分大的手术野，需有较熟练的操作技巧，否则会出现翻瓣不到位、软组织撕裂，软组织、骨组织阻力无法解除，出牙过程中因软组织损伤较重，反而容易发生出血过多、视野不清、缝合困难等情况。另外患者的年龄、身体状况、个体差异等也是需要加以考虑的因素。但熟练掌握之后，该法缝合较容易，术后不良反应轻。

总之，采用L形龈瓣翻瓣术拔除下颌阻生智齿效果更优，而对于低位阻生及低位埋伏阻生的牙齿，此小切口无法充分显露术区，不能充分解除软、硬组织阻力，仍应采用常规的角形切口翻瓣术。

[1] Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk fac-tors[J]. J Can Dent Assoc, 2007, 73(4): 325.

[2] 李卫国, 江浩顺, 陈建洪. 下颌阻生第三磨牙拔除6000例并发症分析[J]. 新医学, 2007, 28(5): 308-310.

[3] 邱蔚六, 张震康, 张志愿. 口腔颌面外科学[M]. 6版. 北京:人民卫生出版社, 2008: 81-95.

[4] Neupert EA 3rd, Lee JW, Philput CB, et al. Evaluation of dexamethasone for reduction of postsurgical sequelae of third molar removal[J]. Oral Maxillofac Surg, 1992, 50(11): 1177-1182.

[5] 关丽, 赵丽颖. 184例拔除下颌阻生牙两种方法的比较[J].口腔颌面外科杂志, 2003, 13(3): 275.

[6] 许国雄, 陈建灵, 王晓山. 下颌第三阻生牙拔除术并发症回顾性分析[J]. 临床医学工程, 2012, 19(6): 915-916.

[7] 张志霞, 周宏志, 刘瑶, 等. 微创拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的应用[J]. 实用口腔医学杂志, 2012, 28(3): 398-400.

[8] 刘金玉, 颜敏. 小切口拔除下颌阻生牙的方法探讨[J]. 中国医学创新, 2012, 9(13): 56-57.

（本文编辑：胡苗苗）

R782.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.016

2014-12-05

张玉波（1974-），男，湖北襄阳人，主治医师，硕士。