右美托咪定对重度颅脑损伤患者血清内脂素和高敏C-反应蛋白的影响

彭文勇，屠文龙，乐新会，胡崇辉，杜光生

（金华市中心医院 麻醉科，浙江 金华 321000）

·临床经验·

右美托咪定对重度颅脑损伤患者血清内脂素和高敏C-反应蛋白的影响

彭文勇，屠文龙，乐新会，胡崇辉，杜光生

（金华市中心医院 麻醉科，浙江 金华 321000）

目的：探讨右美托咪定对重度颅脑损伤患者血清内脂素（visfatin）和高敏C-反应蛋白（Hs-CRP）的影响。方法：选取2011年8月至2013年8月我院收治的72例拟行急诊手术的重度颅脑损伤患者为研究对象，随机分为右美托咪定治疗组（n=36例）和对照组（n=36例），治疗组患者于麻醉诱导前至术后3 d给予静脉输注右美托咪定治疗0.5 μ g/（k·h），对照组给予等剂量0.9%氯化钠溶液处理；分别于麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、术后第1天（T2）、术后第3天（T3）、术后第5天（T4）及术后第7天（T5）抽取静脉血测定血清内脂素、Hs-CRP，并记录术后6个月的格拉斯哥预后量表（GOS）评分等级情况。结果：①与T0比较，2组患者的血清内脂素、Hs-CRP水平在T2-T4明显增高（P＜0.05），治疗组在T5接近T0，而对照组仍明显高于T0（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组T2-T5时的血清内脂素、Hs-CRP水平明显降低（P＜0.05）；②经Spearman相关分析显示：血清内脂素水平与Hs-CRP水平呈现正相关（r=0.462，P=0.000），与白细胞计数亦呈正相关（r=0.221，P=0.028）；③多因素Logistic回归分析显示：血清内脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）以及Hs-CRP（OR=3.184，P＜0.05）与患者预后不良呈正相关（6个月后的GOS评分＜3分）；④治疗组治疗6个月后的GOS评分中的预后较好率（为88.9%）明显高于对照组（为66.7%）（x2=5.143，P=0.0233）。结论：血清内脂素与颅脑损伤后的炎症反应密切相关，其与Hs-CRP可能为重度颅脑外伤患者预后不良的高危因素。右美托咪定可明显降低血清内脂素和Hs-CRP水平从而抑制炎症反应，改善患者预后。

右美托咪定；颅脑损伤；内脂素；高敏C-反应蛋白；炎症反应

近年来随着我国建筑及交通事业的迅速发展，重型颅脑损伤的发生率也呈增高趋势。该症致残率高，预后差，严重影响患者的生活质量。研究显示重型颅脑损伤后继发的炎症反应参与了颅脑损伤后的整个病理生理过程，并且与病情的严重程度及预后密切相关[1]。内脂素（visfatin）作为一种新近发现的炎症细胞因子引起了学者的极大关注，该因子由机体内在的脂肪细胞分泌，可参与调节多种疾病的损伤修复以及炎症反应[2-4]。右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇痛及镇静效果，亦具有一定的抑制炎症功效[5]。本研究旨在对重度颅脑损伤患者应用右美托咪定，观察其对患者血清内脂素和高敏C-反应蛋白（Hs-CRP）变化及预后的影响，为临床治疗及改善患者预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年8月至2013年8月我院收治的拟行急诊手术的重度颅脑损伤患者72例，其中男50例，女22例，年龄18～73岁，平均（43.1±11.1）岁。所有患者均经MRI或CT检查证实为颅脑损伤，颅脑损伤发生至就医时间均为6 h以内。术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分为3～8分，ASA分级I I I级32例，I I级40例。致伤原因包括高处坠落伤、交通事故伤或打击伤。颅脑损伤类型中广泛脑挫裂伤22例，硬脑膜外血肿15例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤11例，蛛网膜下腔出血14例，脑内血肿10例。排除标准：术前感染，既往有脑中风病史，术前有严重的脏器（心、肝、肾及肺）功能不全，血液病或者凝血功能障碍，脊髓损伤者，GCS评分＞8分。所有患者按照随机数字表随机分为右美托咪定治疗组（治疗组，n=36例）和对照组（n=36例），2组患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、颅脑损伤类型、ASA分级、血压、实验室检查、手术时间及麻醉时间等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1-2。术前与患者及家属均签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。

表1 2组患者术前一般资料、麻醉和手术时间比较（±s，n=36）

表1 2组患者术前一般资料、麻醉和手术时间比较（±s，n=36）

表2 2组患者术前生命体征、实验室检查及脑损伤类型的比较（±s，n=36）

表2 2组患者术前生命体征、实验室检查及脑损伤类型的比较（±s，n=36）

1.2 方法 所有患者根据受损类型给予全麻下行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。麻醉诱导为静脉注射芬太尼4 μ g/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，之后进行气管插管。维持麻醉为静脉输注瑞芬太尼0.1～0.3 μ g/（kg·min）和异丙酚4～6 mg/（kg·h），维库溴铵间断2 mg静脉注射。术中常规监测心电图（ECG）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。治疗组在麻醉诱导前给予静脉泵入盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：国药准字H20090248；规格2 mL：200 μ g），输注速度为0.5 μ g/（kg·h），持续至术后3 d。对照组诱导前给予等容量的0.9%氯化钠溶液处理。2组患者手术均由同一组麻醉医师及外科医师实施。

1.3 观察指标 ①分别在麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、术后第1天（T2）、术后第3天（T3）、术后第5天（T4）及术后第7天（T5）空腹抽取静脉血3 mL，3 000 r/ min（离心半径10 cm）离心10 min，取上清液置于-70 ℃条件下保存。测定内脂素采用ELISA法（试剂盒为美国Invitrogen公司生产），Hs-CRP测定应用免疫透射比浊法（试剂盒为法国Orion公司生产）；②术后6个月随访患者，给予格拉斯哥预后（Glasgow outcome scale，GOS）评分：1分：术后死亡；2分：术后患者处于植物生存状态；3分：患者生活不能自理，处于重残状态；4分：术后生活能够自理，中残状态；5分：术后恢复良好，生活正常。本研究以GOS评分＞3分评定为预后良好，GOS评分≤3分者评定为预后不良。③术前给予患者ISS评分：ISS评分是身体3个最严重损伤区域的最高值的平方和，其分值范围为1～75分，ISS≤15分者为轻伤，ISS≥16分为重伤，ISS≥25分为危重伤。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。定量资料以±s表示，组间比较采用t检验，定性资料采用x2检验；重复测量资料采用重复测量设计的方差分析处理；相关性分析采用Spearman秩相关分析；多因素相关分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血清内脂素、Hs-CRP水平在不同时间点的比较 与T0比较，2组患者的血清内脂素、Hs-CRP水平在T2-T4明显增高（P＜0.05），治疗组在T5接近T0，而对照组仍明显高于T0（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组T2-T5时的血清内脂素、Hs-CRP水平明显降低（P＜0.05），见表3。

2.2 Hs-CRP及白细胞计数与血清内脂素的相关性分析 Spearman相关分析显示血清内脂素水平与Hs-CRP水平呈正相关（r=0.462，P=0.000），与白细胞计数亦呈正相关（r=0.221，P=0.028），见表4。

表3 2组患者血清内脂素、hs-CRP水平在不同时间点的比较（±s，n=36）

表3 2组患者血清内脂素、hs-CRP水平在不同时间点的比较（±s，n=36）

与同指标T0比：aP＜0.05；与对照组比：bP＜0.05

表4 各因素与血清内脂素的相关性分析

2.3 患者术后6个月GOS评分的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示血清内脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）、Hs-CRP（OR=3.184，P ＜0.05）与患者预后不良呈正相关（6个月后的GOS评分＜3分），见表5。

2.4 2组术后治疗后的GOS评分的临床等级比较

治疗组治疗后6个月的GOS评分中的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（x2=5.143，P= 0.0233），见表6。

3 讨论

颅脑外伤后继发性脑损伤涉及复杂的病理生理过程，在发病过程中炎症反应已被证实为影响预后的重要因素，严重的脑外伤后由于应激刺激致交感-肾上腺素系统强烈兴奋，各种凝血酶及补体、各种免疫细胞的激活以及纤维蛋白降解产物的产生等常常引起一系列级联式的炎症反应，大量炎症递质及细胞因子释放导致机体内环境促炎及抑制炎症系统的稳态失衡，极易诱发全身炎症反应综合征[6]，极大的增加了血脑屏障通透性，导致脑水肿加重，引起神经细胞损伤及凋亡，严重影响了患者的预后。

表5 患者术后6个月GOS评分的多因素Logistic回归分析

表6 2组术后治疗后的GOS评分的临床等级比较（n=36)

Hs-CRP作为一种急性时相期的反应蛋白，其水平高低已经被公认为反映机体炎症反应程度以及组织损伤后修复程度的重要敏感指标，与患者的预后密切相关[7]。内脂素作为一种脂肪细胞分泌的细胞因子，对前B细胞的成熟有促进作用，另外有研究显示内脂素不但可活化中性粒细胞还可刺激其表面表达细胞间黏附分子，增加其与内皮细胞黏附的能力，因此被认为在炎症反应中具有重要作用。Lim等[8]研究显示在败血症的患者中内脂素可起到抑制中性粒细胞凋亡的关键作用，从而发挥其调节炎症反应的功能。Liu等[9]报道显示在慢性阻塞性肺疾病患者中血浆内脂素水平与C-反应蛋白（CRP）及TNF-α呈明显正相关。国内谢娟等[10]报道在重症肺炎的患者中血浆内脂素水平亦与反映炎症程度的白细胞计数及CRP呈正相关。本研究中Spearman相关分析显示：血清内脂素水平与Hs-CRP水平及白细胞计数呈现正相关（分别r=0.462，P=0.000；r=0.211，P=0.028），与上述报道基本一致。另外目前报道的血清内脂素作为评判病情严重程度上较多，但在判断预后价值方面研究较少，王弋等[11]报道显示社区获得性肺炎患者30 d内死亡的危险相关因素中，矫正混杂因素后血清内脂素风险值OR为1.209， CRP被踢出方程，本研究中在评判重型颅脑损伤预后的相关因素中（6个月的GOS评分），血清内脂素水平（OR=1.733，P＜0.05）与Hs-CRP（OR=3.184，P ＜0.05）与患者预后不良呈正相关，提示血清内脂素与Hs-CRP是重型颅脑损伤预后的高危因素，因此建议在临床中推荐血清内脂素作为评判颅脑损伤预后的生物标记物。

右美托咪定在临床中已经普遍应用，具有较好的抑制炎症作用，本研究显示，治疗组血清内脂素、Hs-CRP水平在T5接近T0，而对照组仍明显高于T0（P ＜0.05）；治疗组T2-T5时的血清内脂素、Hs-CRP水平明显低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定可降低内脂素、Hs-CRP水平从而发挥抗炎效应，这种作用的机制可能是：①抑制作为炎症递质及细胞因子级联放大过程作用位点的核因子（NF-κ B）的活性而起到抑制炎症效应[12]。②抑制交感神经的活性从而变相增强胆碱能神经活性而起到抑制炎症效应。③降低中性粒细胞的聚集和浸润，变相减弱中性粒细胞活性，减低ICAM-1表达而起到抑制炎症作用[13]。此外本研究显示，治疗组治疗后6个月的GOS评分中的预后良好率（为88.9%）明显高于对照组（为66.7%），提示了右美托咪定通过降低血清内脂素、Hs-CRP水平，减轻炎症反应，从而改善了患者的预后。

综上所述，血清内脂素与颅脑损伤后的炎症反应密切相关，是重度颅脑外伤患者预后不良的高危因素，右美托咪定可明显降低血清内脂素和Hs-CRP水平从而抑制炎症反应，改善患者预后。

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[8]Lim SY, Davidson SM, Paramanathan AJ, et al.The novel adipocytokinevisfatin exerts direct cardioprotective effects [J].J Cell Mol Med, 2008, 12(4): 1395-1403.

[9]Liu X, Ji Y, Chen J, et al.Circulating visfatin inchronic obstructive pulmonary disease[J].Nutrition, 2009, 25(4): 373-378.

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[11] 王弋, 徐芝君, 许国根.血浆内脂素浓度与社区获得性肺炎患者预后的相关分析[J].中华危重症医学杂志(电子版), 2013, 6(5): 20-23

[12] Hofer S, Steppan J, Wagner T, et al.Central sympatholytics prolong survival inexperimental sepsis[J].Crit Care, 2009, 13(1): R11.

[13] Taniguchi T, Kidani Y, Kanakura H, et a1.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J].Crit Care Med, 2004, 32(6): 1322-1326.

（本文编辑：胡苗苗）

Effect of dexmedetomidine on serum visfatin and high-sensitive C-reactive protein in patients with severe craniocerebral trauma

PENG Wenyong, TU Wenlong, LE Xinhui, HU Chonghui, DU Guangsheng.Department of Anesthesiology, Jinhua Municipal Hospital, Jinhua, 321000

Objective:To explore the effect of dexmedetomidine on serumvisfatin and high-sensitive C-reactive protein in patients with severe craniocerebral trauma.Methods:Seventy-two cases of severe craniocerebral trauma patients received emergency operation from August 2011 to August 2013 in our hospital were selected as research subjects, the patients were randomly divided into treatment group (n=36) and control group (n=36), patients in treatment group received intravenous injection of dexmedetomidine 0.5 μg/(kg•h) from the time before anesthesia induction to postoperative 3 days, patients in control group were given equal volume of saline.Venous blood samples were collected to determine serumvisfatin, Hs-CRP level before anesthesia induction (T0), at the end of the surgery (T1), on postoperative 1 day (T2), 3 days (T3), 5 days (T4) and 7 days (T5) respectively.Glasgow outcome scale (GOS) score was recorded after surgery for six months.Results: ①Compared with T0, serumvisfatin and Hs-CRP of two groups were signifcantly higher at T2-T4(P＜0.05), both indexes of treatment group at T5were similar with those at T0, while both indexes of control group at T5were signifcantly higher than those at T0(P＜0.05).Compared with control group, serumvisfatin and Hs-CRP of treatment group were significantly lower at T2-T5(P＜0.05).②Spearman correlation analysis showed that the serum visfatin level was positively correlated with Hs-CRP (r=0.462, P=0.000), and also positively correlated with WBC count (r=0.221, P=0.028).③Multi-factor logistic regression analysis showed that serum visfatin (OR=1.733, P＜0.05) and Hs-CRP (OR=3.184, P＜0.05) were positively correlated with poor prognosis (GOS score after six months＜3 points).④Rate of good prognosis in treatment group (88.9%) was signifcantly higher than that in the controlgroup (66.7%) in term of GOS score after six months (x2=5.143, P=0.233).Conclusion:Serum visfatin is closely related to infammatory response after brain injury and it companied with Hs-CRP are high risk factors for poor prognosis in patients with severe craniocerebral injury.Dexmedetomidine can obviously reduce serum visfatin and Hs-CRP levels and thus inhibit infammation response so as to improve the prognosis of patients.

dexmedetomidine; craniocerebral trauma; visfatin; high-sensitive C-reactive protein; infammatory response

R651.65

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.02.011

2014-06-09

浙江省临床科研基金项目（2012ZYC-A82）。

彭文勇（1980-），男，江西吉安人，主治医生，硕士。