不同疗程滋肾育胎丸对体外受精-胚胎移植的疗效影响

通信作者：腊晓琳，女，主任医师，博士生导师，研究方向：生殖医学，E-mail：mqwwm126@126.com。

不同疗程滋肾育胎丸对体外受精-胚胎移植的疗效影响

高琦1， 王松峰2， 田海清2， 李霞2， 腊晓琳2

(新疆医科大学1附属中医医院妇科， 乌鲁木齐830000；2第一附属医院生殖中心， 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨补肾安胎中药滋肾育胎丸在体外受精-胚胎移植各环节起效所需的用药持续时间。方法选取拟行体外受精-胚胎移植且符合中医辨证肾虚型不孕症患者150例，随机分为对照组、治疗1组和治疗2组,每组各50例，对照组行 GnRH-a长方案降调，Gn促排卵。在对照组用药基础上，治疗1组促排周期第3天开始使用滋肾育胎丸,治疗2组促排卵前1个周期第3天开始使用至胚胎移植后2 w。结果3组Gn用量及用药天数比较差异无统计学意义(P>0.05)，2个治疗组HCG日子宫内膜均厚于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，3组取卵数、卵裂数比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2组2PN受精数、优质胚胎数多于对照组和治疗1组，差异有统计学意义(P<0.05)，3组总妊娠率比较差异无统计学意义，治疗2组临床妊娠率高，生化妊娠、胎停率、流产率低于治疗1组与对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论促排卵周期配合滋肾育胎丸能够增加子宫内膜厚度，促排卵前1个周期配合持续使用滋肾育胎丸能够改善卵细胞质量，降低流产率，提高临床受孕率。

关键词：滋肾育胎丸； 体外受精-胚胎移植； 控制性超排卵； 子宫内膜容受

基金项目：国家自然科学基金(81060057)； 新疆医科大学科研创新基金(XJC2013139)

作者简介：高琦(1972-)，女，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合不孕症研究。

中图分类号：R69

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.018

[收稿日期：2014-10-15]

Efficacy studies on Zishen Yutai Pill of different courses in vitro

fertilization-embryo transfer

GAO Qi1， WANG Songfeng2， TIAN Haiqing2, LI Xia2, LA Xiaolin2

(1DepartmentofGynecology,TraditionalChineseMedicalHospitalofXinjiangUygur

AutonomousRegion,Urumqi830000,China;2DepartmentofReproduction，TheFirstAffiliated

HospitalofXinjiangMedicaluniversity，Urumqi830054，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the time duration that Zishen Yutai Pill required to play effect in various stages of IVF. Methods150 infertile patients with intended in vitro fertilization-embryo transfer and compliance with TCM for Kidney type were selected and randomly divided into Control Group, Treatment Group 1 and Treatment Group 2, with 50 cases in each group. GnRH-a and Gn ovulation were used in Control Group. Based on the treatment in Control Group, Treatment Group 1 started to take Zishen Yutai Pill on the third day in the vulation cycle; Treatment Group 2 started to take Zishen Yutai Pill on the third day before the ovulation cycle until 2 weeks after the embryo transfer. ResultsThere was no statistical significance (P>0.05) in Gn medication dosage and number of days among the three groups. HCG day endometrial thickness in two treatment groups was thicker than that in the control group，with significant difference statistically (P<0.05). There was no statistical significance (P>0.05) in the number of harvested oocytes and cleavage in three groups. 2PN fertilization number of high-quality embryos in treatment group 2 was more than that in the control group and treatment group 1, with significant difference statistically (P<0.05). The total pregnancy rate in the three groups was not statistically significant (P>0.05). Treatment group 2 had higher clinical pregnancy rate, lower biochemical pregnancy rate, fetal stop rate and abortion rate than those in the treatment group 1 and the control group, with significant difference (P<0.05). ConclusionThe intake of Zishen Yutai Pill in ovulation cycle helped to increase the thickness of endometrial. The sustainable use of Zishen Yutai Pill Before ovulation cycle proved to improve the quality of oocyte, reduce the abortion rate and increase the clinical pregnancy rate.

Key words： Zishen Yutai pill； IVF-ET； COH； Endometrial receptivity

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术使临床受孕率明显提高，其中控制性超排卵(COH)是其主要技术环节，但是仍有一半的助孕治疗周期不能成功，如何改善辅助生育各环节和增加临床受孕机会是临床工作的重点。本研究试图在体外受精-胚胎移植技术中加用中医对不孕症治疗的理论，选用具有补肾安胎作用的滋肾育胎丸作用于助孕过程，观察其各受孕环节的影响，为拓展临床思路积累经验。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月-2013年5月新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心进行IVF-ET不孕症且符合中医辨证肾气虚型患者150例。随机分为对照组、治疗1组、治疗2组，每组各50例，3组不孕症患者年龄段、不孕病史、不孕年限及月经第2～3天基础内分泌比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

表1　3组病人年龄、病史、不孕年限比较/例(%)

表2　3组患者治疗前基础内分泌比较( ±s)

表2　3组患者治疗前基础内分泌比较( ±s)

组别例数FSH/(IU/L)LH/(IU/L)E2/(pg/mL)对照组508.31±1.684.03±2.2538.65±12.56治疗1组508.77±1.794.59±2.3537.89±18.65治疗2组508.38±3.104.06±1.5137.48±19.37

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1不孕症纳入标准不孕年限1 a以上，年龄20～42岁；女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难；排卵障碍；子宫内膜异位症；男方少、弱精子症；不明原因不育；女性免疫性不孕。初次行IVF-ET助孕的患者；卵巢功能正常者：基础促卵泡生成激素(bFSH)<10 mIU/mL；雌二醇<100 pg/mL；基础泌乳素检查(bPr)在正常范围内；宫腔镜检查证实子宫形态及子宫内膜无异常。

1.2.2肾气虚型纳入标准中医辨证标准参考《中医妇科学》[1]：肾气虚证见：(1)腰膝酸软；(2)神疲乏力；(3)头晕耳呜 ；(4)小便清长；(5)月经量多或少；(6)舌淡黯，苔白润，脉沉弱。(1)～(6)项中具备 3～4项即可诊断。

1.2.3排除标准《人类辅助生殖技术规范》[2]中禁忌证者：(1)提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(2)提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。(3)女方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(4)女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

1.3治疗方法3组统一采用超排卵长方案。对照组：在IVF周期前1个周期的黄体中期使用GnRHa降调；14 d后依据激素水平使用FSH-r促排卵，卵泡成熟后肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)，取卵日开始使用黄体支持用黄体酮阴道用缓释凝胶8～10 w。治疗组在对照组基础上服用疗程不等的滋肾育胎丸，治疗1组为短周期：在促排卵周期月经第3天开始使用滋肾育胎丸，按使用说明：每日3 次，每次5 g水冲服用。治疗2组为长周期：在促排卵前1个周期月经第3天开始使用滋肾育胎丸，均使用药至胚胎移植后2 w。

1.4观测指标检测HCG用药日子宫内膜厚度，计算使用促性腺激素释放激素(Gn)天数和总量，计算取卵数及取卵后第2天2原核(2PN)受精卵数，以受精 24 h后计数胚胎卵裂数、优质胚胎数，第3天行宫腔2枚胚胎移植，移植后14 d测血HCG明确妊娠，移植35 d后B超检测到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠，评价妊娠率、生化妊娠、胎停率、流产率及临床妊娠率。

1.5统计学处理采用 SPSS 15.0软件进行统计学处理，所得数据用均数±标准差(±s)表示，采用χ2检验和t检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.13组Gn用量及用药天数比较3组患者Gn用量及用药天数比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　3组患者Gn用量及天数比较( ±s)

表3　3组患者Gn用量及天数比较( ±s)

组别例数Gn用量/IU用药天数/d对照组502736.11±159.6711.44±1.23治疗1组503146.30±197.0911.86±1.86治疗2组502746.85±125.1611.02±2.94

2.23组患者HCG日子宫内膜厚度比较对照组与治疗1组HCG 注射日子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与治疗2组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表 4。

表4　3组 HCG 注射日子宫内膜厚度比较( ±s)

表4　3组 HCG 注射日子宫内膜厚度比较( ±s)

组别例数子宫内膜厚度/mmtP对照组509.29±1.49治疗1组5010.32±1.762.3290.0276治疗2组5011.07±1.88**4.7200.0001

注：注： 与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.33组患者卵母细胞成熟受精情况与胚胎发育情况比较3组取卵数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组2PN数比较，治疗2组2PN数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组与治疗1组比较，差异无统计学意义(P<0.05)。3组卵裂数比较，差异无统计学意义(P<0.05)。3组优质胚胎数比较，治疗2组优质胚胎数高于对照组和治疗1组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组与治疗1组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5　3组患者卵母细胞成熟受精情况和胚胎发育情况比较( ±s)

表5　3组患者卵母细胞成熟受精情况和胚胎发育情况比较( ±s)

组别例数取卵数/(个)2PN数卵裂数优质胚胎数对照组5013.37±8.117.23±1.618.82±3.412.74±2.17治疗1组5013.30±8.198.43±1.639.35±3.792.75±2.32治疗2组5015.30±5.528.85±1.139.27±3.604.85±2.37*#

注：注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗1组比较，#P<0.05。

2.43组患者生化妊娠率及临床妊娠率比较治疗2组与对照组临床妊娠率、生化妊娠、胎停率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而治疗1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6　3组患者生化妊娠率及临床妊娠率比较/例(%)

注：注：与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation，COH)是IVF运用最为广泛的促排卵方案，本实验选用超长方案促排，即前1个月经周期黄体期使用GnRHa进行垂体降调，减少早发LH峰的出现及改善卵泡发育的同步化，14 d以后持续使用FSH，募集更多的卵泡使其发育、成熟达到超排卵。相比较自然周期，能够在同一周期获得多个发育成熟的卵子是超长方案促排的优点。产生多个卵泡发育的同时也出现了高浓度的雌激素，非生理性内分泌环境直接影响子宫内膜的容受性，Nejatbakhsh等[3]研究表明，同为排卵后第6天取子宫内膜活检，自然周期胞饮突约78%，促性腺激素用药约15%，胞饮突出现较正常周期前移，说明激素诱发排卵改变了着床期子宫内膜的发育，内膜与胚胎发育不同步。ER和 PR表达异常，ER、PR的表达较自然周期提前开始下降，围着床期子宫内膜容受性降低，导致临床妊娠率偏低[4]。对于COH的低妊娠率，本研究拟以中医理论为指导，辅助运用滋肾育胎丸于IVF中，探讨中医补肾安胎法改善IVF受孕条件是否为有效方法。子宫内膜厚度是预测临床妊娠结局的指标，Kim等[5]认为HCG日子宫内膜厚度是预测着床的最佳时机，超声对于子宫内膜容受性的评估可以通过子宫厚度来预测结局。本研究结果显示2个治疗组在HCG日子宫内膜厚度都明显增加，说明滋肾育胎丸在外源性促排卵用药期能增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性。卵子的质量影响受精过程原核的生成，与胚胎的发育潜能有一定的相关性[6]，体外受精2PN证实为正常受精并保证受精卵能继续发育，本研究结果显示治疗2组的2PN明显多于对照组和治疗1组，结果也证实了2PN受精数与优质胚胎数具有相关性，治疗2组的优质胚胎数相应多于对照组和治疗1组，说明长周期使用滋肾育胎丸可能提高卵子的质量，增加胚胎发育潜能。胚胎移植后再持续使用滋肾育胎丸2 w确认是否妊娠，移植35 d后检测到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠，生化妊娠、胎停、流产是IVF-ET的并发症， IVF-ET后流产发生率10.8%～18.6%[7-9]，流产率明显影响了IVF-ET的活产率。本研究结果显示，治疗2组的临床妊娠率明显高于治疗1组与对照组，而生化妊娠、胎停率明显低于治疗1组与对照组，说明长周期使用滋肾育胎丸能够改善母体的内分泌环境，提高子宫内膜容受性及早期妊娠率。

中医理论认为“肾藏精，主生殖”，《素问·六节藏象论》日:“肾者主蛰,封藏之本。精之处也。”肾是封藏生殖之精之脏,主宰生殖活动。《素问·奇病论》:“胞络者,系于肾。”肾与胞宫相系。肾气盛,气血充足,下聚冲任、胞宫,胚胎得以固养;肾虚,冲任二脉失养, 胞宫失养而胎元不固,而致不孕,故补益肾精为生殖之本。滋肾育胎丸是以中医“补肾培元”为指导，由中医妇科罗元恺教授的经验方制成的中成药，主要由人参、菟丝子、熟地、枸杞子、巴戟、阿胶、艾叶等15味中药组成,具有补肾健脾、益气培元、养血安胎之功效。罗元恺教授认为胎元不固的原因有三：肾失闭藏，以致屡孕屡堕；气血损伤，不能滋养胎元；母体素虚，损伤冲任，以致冲任之脉不能维系[10]。胎孕的形成主要在于肾气，滋肾育胎丸以补先天之肾，益后天之脾，固胎元，补气血。尤其在GnRHa降调期临床出现腰膝酸软、神疲乏力、月经量少、经色暗淡、性欲减退、潮热汗出等症状，打破肾中阴阳平衡加重肾气虚，而超排卵诱导多个卵泡共同发育,人为加重了肾精匮乏[11]，通过补肾精，助生殖。诸多实验也证实补肾中药能够调控诸多活性肽、蛋白、细胞因子，改善子宫内膜对胚胎的接受性[12-16]，也说明肾气不足是生殖功能低下的基本病因病机。补益肾精能调节下丘脑—垂体—卵巢性腺[18],改善卵巢储备功能和子宫内膜微环境[19-20]。从整体上调节肾与各脏腑经络的关系，发挥肾—天癸—冲任—胞宫轴的调控作用，从而利于孕卵的着床及发育。

临床试验研究说明滋肾育胎丸通过补肾培元，主宰生殖活动，补益促排卵引起的肾精匮乏，调节促性腺激素引起的非生理性内分泌环境，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受潜能，通过补益肾精,气血充足,下聚冲任、胞宫,胚胎固养，发挥中医治疗局部作用兼顾整体效应,提高卵子和胚胎的质量，稳定母体的内分泌平衡状态，增加子宫内膜容受性，临床妊娠率得以提高。本研究结果也证实，补肾需长周期用药，方能达到肾气盛、气血充足、安胎助孕的目的。

总之，补肾中药滋肾育胎丸具有提高胚胎质量、改善子宫内膜容受性及防止流产的作用,但是也存在服药周期长、疗效缓慢等患者依从性问题，中药的作用机理还需要进行深入研究，以更好提升中药在辅助生育中的作用。

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(本文编辑施洋)