PKP与PVP联合维生素D3、钙剂治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折疗效对比

PKP与PVP联合维生素D3、钙剂治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折疗效对比

孙宏岗周瑜博1

(阿克苏市中医医院， 新疆阿克苏830000)

摘要〔〕目的比较椎体后凸成形术(PKP)与经皮椎体成形术(PVP)联合维生素D3(VD3)、钙剂(Ca)治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折的疗效。 方法将176例新发的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者随机分为两组，PKP组82例，采用PKP治疗，PVP+VC+Ca组94例，采用PVP联合服用VD3和Ca治疗，对比观察两组的视觉模拟评分(VAS)评分、疗效、受压锥体后凸畸形角度(Cobb角)和后凸畸形矫正率、术后并发症发生率。结果PKP组的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca组(80.85%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组组内各个时间点VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)； 两组术后Cobb角均较术前显著降低(P<0.05)，PKP组术后显著低于PVP+VC+Ca组，后凸畸形矫正率显著高于PVP+VC+Ca组(P<0.05)；PKP组术后并发症发生率(3.66%)显著低于PVP+VC+Ca组(11.70%)(P<0.05)。结论使用PVP联合VD3、Ca和PKP两种方法治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折均安全有效，但PKP组在并发症和后凸畸形矫正率方面更有优势。

关键词〔〕经皮椎体成形术;椎体后凸成形术；胸腰椎压缩性骨折

中图分类号〔〕R68〔

通讯作者：周瑜博(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事骨科疾病研究。

1新疆维吾尔自治区中医医院骨科

第一作者：孙宏岗(1978-)，男，主治医师，主要从事骨科疾病研究。

老年人因骨质疏松造成的胸腰椎骨折十分常见〔1〕。传统手术风险较大。近年来，经皮椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)已成为相对成熟的微创治疗技术，已广为临床所应用〔2,3〕。本文旨在比较PKP和PVP联合服用维生素D3(VD3)和钙剂(Ca)治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本院骨科2010年1月至2013年4月收治的176例新发的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者。均确诊骨质疏松，骨密度值小于-2.5。患者因外伤或跌倒，症状表现为腰背部疼痛、坐立或行走时加重，平卧时缓解，查体时椎体出现叩击痛，有些患者会出现脊柱后凸畸形。其中，经PKP治疗患者(PKP组)82例，男35例，女47例，年龄60～85〔平均(69.2±12.6)〕岁，病程1 d～5个月，平均(7.2±3.8)w，骨质疏松分级一级26例，二级28例，三级28例；经PVP联合VD3、Ca治疗患者(PVP+VD3+Ca组)94例，男38例，女46例，年龄61～88〔平均(68.2±13.5)〕岁，病程3 d～5个月，平均(7.3±3.7)w，骨质疏松分级一级30例，二级32例，三级32例。两组年龄、性别、疾病严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断及排除标准胸腰椎骨折诊断标准〔4,5〕：(1)有明确的外伤史或诱因。(2)体格检查时脊柱有明显的局部压痛、叩击痛,翻身、起床、站立、行走时疼痛加重。纳入标准：(1)符合上述骨质疏松性骨折的诊断标准。(2)病史在2 w之内，性别不限，年龄≥60岁。(3)患者无脊髓、神经受压症状，磁共振成像(MRI)示新鲜骨折(即骨髓水肿)，CT示椎体后缘无骨折、无椎管狭窄。排除标准：(1)合并有严重心肺疾患、高血压、凝血功能障碍等不能耐受手法、手术的疾病。(2)由于感染、肿瘤、结核等引起的病理性压缩骨折。

1.3治疗方法所有患者均采用2%利多卡因注射液和罗哌卡因注射液行局部浸润麻醉或全身麻醉,取俯卧位,垫高胸腰部，悬空腹部，常规检测患者生命体征。

PVP+VD3+Ca组患者胸椎穿刺途径采用肋骨头经椎弓根途径，腰椎则采用经椎弓根途径。主要操作过程：调整C臂X线机定位受压缩椎体，在C臂机透视下穿刺，穿刺点在位于棘突旁2 ～ 3 cm处，正位在下两侧椎弓根与棘突的间距相同，以1%利多卡因行病椎椎弓根进针点局部浸润麻醉至骨膜，穿刺点位于椎弓根影的外上缘,一般采用左侧10点钟，右侧2点钟位置。穿刺针经皮进入椎体前1/3或中1/3处，透视确认穿刺针由椎弓根进入椎体在位后，调制骨水泥，将骨水泥通过导针系统注入，至骨水泥在椎体内弥散状态满意或骨水泥已扩散至椎体后缘，注射时有明显阻力感时则停止注射，一般注射量为4～6 ml，待骨水泥稍凝固后缓慢拔出注射针管。整个手术过程均在C臂透视机透视下进行，注入过程中密切观察骨水泥是否外渗，如果一旦发现骨水泥外渗或压力明显增高的情况，应立即停止注射。术前应常规行腰椎X线及腰椎CT检查，确定椎体塌陷程度，神经根压迫症状及椎体后壁完整程度，术中及术后需反复询问患者有无不适症状，患者术后返回病房后平卧4 h，观察血压、心率等各项生命体征。术后第1天开始口服VD3、Ca，服药疗程为6个月〔6,7〕。

PKP组大部分病例均采取常规的单侧椎弓根穿刺入路，上胸椎病例则采取椎弓根外侧入路，以便使穿刺针到达椎体中央或对侧。因穿刺针需一定外展角度，故于标记点外侧开约0.5 cm大小切口。穿刺过程均在C型臂透视下进行，正位透视确定穿刺针尖端是否在椎弓根内侧壁外缘，以免偏内椎弓根内壁被穿破导致神经损伤；侧位透视调整穿刺针头尾角度，以使穿刺针到达椎体内。侧位透视见穿刺针位置满意后拔出针芯，置入导丝，拔出穿刺套筒后沿导丝置入工作套管达椎体后缘。用手钻在透视下小心的钻到椎体前1/3，拔出钻头后沿工作通道置入球囊，透视下通过压力泵向球囊内注射显影剂，透视见球囊达到椎体任一边缘或患者因疼痛而不能耐受时即停止扩张球囊，逐步缩小并退出球囊。这时球囊扩张后的部位就形成了一个空腔，透视下用骨水泥推杆向这个空腔内注射“拉丝期”或“牙膏期”的高黏度(PMMA)骨水泥，密切关注骨水泥的走向，如有向椎体后缘或椎体外渗漏倾向应立即停止注射，根据情况调整推杆深度或结束注射，注射过程还要密切观察患者生命体征变化。骨水泥注射结束后待骨水泥硬化后拔出推杆及工作套管。小切口压迫止血，缝合后切口无菌敷料覆盖，手术结束〔8,9〕。

术后处理:术后立即检查双下肢活动和翻身疼痛情况,术后第2天拍片，在腰围保护下可下地活动，术后第3天给予抗生素预防感染。若无手术并发症，则让患者住院3～5 d后出院。术后1 w、3、6、12个月来院复诊，于术后3个月再次测量患者受压椎体后凸畸形角度(Cobb角)。

1.4观察指标测量并记录患者Cobb角，计算脊柱后凸畸形角度矫正率(术前Cobb 角-术后Cobb角)/术前Cobb角×100%〔10〕；按照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》〔11〕标准判断疗效，痊愈：受压椎体大部分恢复正常形态，骨折愈合，胸腰部无不适，功能完全或基本恢复；好转：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外观及椎体形态较治疗前改善；未愈：表现为局部疼痛，局部畸形无改变，仍然存在功能障碍。记录随访时患者的疼痛程度，利用视觉模拟评分(VAS)的分值表示，无痛为0分；轻度1～3分；中度4～6分；重度7～10分。同时记录术后并发症发生率。

2结果

2.1两组疗效比较PKP组的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca组(80.85%)，但差异不有统计学意义(P>0.05)，其中痊愈43例 vs 51例，好转26 vs 25例，未愈13例 vs 18例。

2.2两组VAS比较两组组内各个时间点VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组手术前后Cobb角及术后后凸畸形矫正率比较两组术后Cobb角均较术前显著降低(P<0.05)，PKP组显著低于PVP+VC+Ca组，后凸畸形矫正率显著高于PVP+VC+Ca组(P<0.05)，见表2。

2.4两组术后并发症比较PKP组术后并发症发生率(3.66%)显著低于PVP+VC+Ca组(11.70%)(P<0.05)，两组骨水泥渗漏情况比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别n术前术后1w术后3个月术后6个月术后12个月F/P值PKP组827.56±1.453.12±0.982.56±1.230.62±0.460.31±0.125.789/0.000PVP+VC+Ca组947.62±1.313.09±1.212.41±1.130.59±0.480.42±0.225.789/0.000t/P值0.115/0.9240.332/0.7650.211/0.8670.209/0.9030.245/0.846

组别n术前Cobb角(°)术后3个月Cobb角(°)后凸畸形矫正率(%)PKP组8217.25±3.736.14±2.861)62.20±7.42PVP+VC+Ca组9416.69±3.7212.13±2.841)28.68±4.942)

与同组术前比较：1)P<0.05；与PKP组比较：2)P<0.05

表3两组术后并发症比较〔(n)%〕

组别n骨水泥渗漏压力性溃疡坠积性肺炎合计PKP组821(1.22)1(1.22)1(1.22)3(3.66)PVP+VC+Ca组949(9.57)1(1.06)1(1.06)11(11.70)1)

与PKP组比较：1)P<0.05

3讨论

胸腰椎骨质疏松性压缩骨折是骨质疏松患者最常见和最严重的并发症，也是老年人的常见疾病，有时候会有明确的摔倒等外伤史，有时候并不明确，容易出现隐匿性骨折。传统治疗上，往往以止痛药物、抗骨质疏松药物、卧床休息及腰背肌肉锻炼为主，但是老年患者因为自身身体状况，加上长期卧床带来的并发症，并不能顺利缓解病情，更有甚者可能加重或恶化。近年来手术方式取得了良好的临床效果，而早期的内固定手术在新技术的发展与应用下，逐渐被PVP和PKP等方法所代替〔12，13〕。

PVP于1987年被创立，1998年在其基础上发展了PKP技术，两者都可以有效恢复伤椎高度，增加椎体强度，稳定伤椎，缓解疼痛，降低并发症，能够使患者早日下床活动，减少并发症。相较而言，PVP容易发生骨水泥渗漏等并发症，但是费用较低，而PKP治疗费用较高。目前两方法已被国内外广泛应用于临床，但二者孰优孰劣没有定论，在术式的选择上没有可靠的理论依据。史建国等〔14〕研究显示，在改善Cobb角和治疗后骨水泥渗漏发生率方面，PKP方法优于PVP方法，本研究结论与其一致。要减少骨水泥渗漏等PVP并发症，严格掌握手术适应证是关键。术前应常规行X线及CT检查，评估椎体的塌陷程度及破坏范围、椎体皮质的完整情况(尤其是椎体后壁的完整情况)，并排除椎体肿瘤侵犯的可能。术中应注意穿刺导针位于椎体前1/3或中1/3处，注射骨水泥过程中应通过C臂机透视，注意观察骨水泥的分散情况，注射时如果感觉有明显阻力时则停止注射，可以有效避免骨水泥渗漏的可能〔15〕。

本研究发现PVP组特别增加了服用VD和Ca以补充和抵抗骨质疏松，但效果并不明显，一方面与本研究观察时间不够长有关，另一方面也说明老年患者的骨质疏松疾病是一种进行性疾病，应该在青年和中年进行预防才可能获得效果。

总之，对于老年新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折来说，PVP或PKP是有效安全的治疗手段，其可迅速缓解疼痛，功能改善、椎体高度恢复及后凸角矫正方面也有获益。

4参考文献

1陈卫,倪才方,王煊，等.经皮椎体成形术及后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床对比研究〔J〕.中华放射学杂志,2011;45(9):858-62.

2徐宝山,胡永成,闰广辉，等.经皮椎体成形术和后凸成形术的相关问题探讨〔J〕.中华骨科杂志,2009;29(5):430-5.

3王强,贺华正,朱劲松，等.PKP和PVP结合过伸复位法治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究〔J〕.皖南医学院学报,2013;32(5):362-4.

4黄秀红,赵金彩,赵莉，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的护理〔J〕.中华现代护理杂志,2012;18(4):404-6.

5董双海,田纪伟,王雷，等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.中华创伤杂志,2011;27(3):236-40.

6陈浩,李元,李锦军，等.椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效比较〔J〕.中国骨质疏松杂志,2009;15(10):773-7.

7周仁实,刘晓云.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(9):2555-6.

8俞志兴,莫文,马俊明，等.111例PVP/PKP术治疗胸腰椎老年骨质疏松性骨折的回顾性分析〔J〕.中国骨质疏松杂志,2011;17(9):787-97,799.

9熊斌,赵敏,周江军，等.PVP联合PKP结合药物治疗多节段骨质疏松性椎体压缩性骨折〔J〕.中国骨质疏松杂志,2013;19(6):605-7.

10Chen B,Li Y,Xie D,etal.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae〔J〕.Eur Spine J,2011;20(8):1272-80.

11国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准〔M〕.南京:南京大学出版社,1994:27.

12吴曼青,王文贤,黄涛，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察和护理〔J〕.现代预防医学,2012;39(6):1588-90.

13王佳,周耀,竺智雄，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较〔J〕.实用骨科杂志,2012;18(10):872-5.

14史建国,桑庆华.经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形治疗国人胸腰椎压缩性骨折疗效及安全性的Meta分析〔J〕.中国组织工程研究与临床康复,2011;15(26):4809-12.

15刘文贵,吕锦瑜,孙建华，等.PVP与保守方法治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的疗效比较〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2012;22(10):914-8.

〔2014-05-11修回〕

(编辑李相军)