遗传性易栓症与不明原因反复种植失败关系的系统评价

邓伟，倪亚莉，杨杰，李亚梅

（甘肃省妇幼保健院，兰州 730050）

胚胎种植是一个复杂的过程，即使是通过形态学和染色体标准判断的高质量胚胎，仍有相当一部分患者经历了多次胚胎移植而不能获得妊娠，种植成功率徘徊在较低水平（25%～35%），反复种植失败（RIF）目前已成为限制辅助生殖技术发展的瓶颈问题之一［1-2］。既往研究发现易栓症（IT）可能是RIF的原因之一［3］，但尚无定论，鉴于上述情况，我们就IT 与不明原因RIF 的关系进行系统评价，以期为此类患者提供临床决策。

资料与方法

一、文献纳入标准

1.研究设计：国内外公开发表的关于IT 与不明原因RIF关系的病例对照研究，各研究的目的、设计方案基本相同或相似，文种限中、英文。

2.研究对象：病例组为不明原因RIF 患者，暴露因素为IT。

二、检索策略

英文 检 索 词 包 括“thrombophilia”、“factor V Leiden mutation”、“methylenetetrahydrofolate reductase mutation”、“prothrombin gene mutation”、“protein C deficiency”、“protein S deficiency”、“anti-thrombin deficiency”、“in vitro fertilization”、“embryo transfer”、“recurrent implantation failure”，以“血栓形成”、“因子ⅤLeiden突变”、“亚甲基四氢叶酸还原酶”、“凝血酶原突变”、“蛋白C 和蛋白S缺乏”、“抗凝血酶Ⅲ缺乏”、“体外受精-胚胎移植”、“反复种植失败”为中文检索词，计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库、万方数据库等，收集符合纳入标准的研究，检索时限均为从建库至2014年5月，并追溯纳入研究的参考文献和手工检索相关会议资料。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索会议资料和追溯纳入文献的参考文献。

三、资料提取与质量评价

由两名评价员独立提取纳入研究资料，包括试验设计方法、期刊名称、第1作者、出版年、国别等评价指标，然后对结果进行交叉核对，对有分歧而难以确定是否纳入的研究通过讨论或与第3位研究员协商确定。采用Downs and Black清单对纳入文献进行质量评价［4］。

四、统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1 软件进行Meta分析。对纳入研究进行异质性分析，统计学异质性采用χ2检验，检验水平为α＝0.05，对无异质性（P＞0.10）的研究结果采用固定效应模型合并效应量，存在异质性（P＜0.10）的则采用随机效应模型分析。如研究间异质性太大，无法进行Meta分析时，则进行描述性分析。绘制倒漏斗图估计偏倚的情况。

结 果

一、检索结果

初检文献1 332篇，通过阅读摘要和全文排除后共纳入8篇［5-12］，共计1 290例患者。各文献对病例组的纳入标准基本相似，其详细特征见表1。纳入研究的质量评价得分在18～22分之间，文献质量较高。

二、Meta分析结果

1.抗凝蛋白缺陷：主要包括抗凝血酶（AT-Ⅲ）缺陷症、蛋白S（PS）缺陷症、蛋白C（PC）缺陷症。Meta分析各个研究间［5-6，11］不存在统计学异质性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效应模型，结果提示，病例组与对照组抗凝蛋白缺陷率的差异与不明原因RIF无显著关联（P＞0.05）（图1）。

2.凝血因子缺陷：主要包括因子V Leiden（FVL）突变、凝血酶原（PRT-G20210A）突变。Meta分析各个研究间［5-12］不存在统计学异质性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效应模型，结果提示，病例组与对照组FVL 突变率的差异与不明原因RIF明显关联，OR＝3.09，95%CI（1.80，5.34）（P＜0.01）；而两组间PRT 突变率的差异与不明原因RIF无显著关联（P＝0.42）（图2）。

3.代谢酶缺陷：主要包括亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）（C677T）突变。Meta分析各个研究间［5-6，9-12］不 存 在 统 计 学 异 质 性（I2＜50%，P ＞0.10），采用固定效应模型，结果提示，病例组与对照组间MTHFR 突变率的差异与不明原因RIF 无显著关联（P＝0.11）（图3）。

4.遗传关联性分析：FVL、PRT、MTHFR 突变基因型又分纯合型及杂合型。根据异质性检验结果采用不同效应模型，Meta分析结果提示：病例组与对照组间FVL突变杂合型及纯合型差异与不明原因RIF均显著相关，分别为OR杂合型＝2.78，95%CI（1.46，5.28），P＝0.002；OR纯合型＝9.47，95%CI（1.18，75.88），P＝0.030。两组间PRT 及MTHFR 突变杂合型及纯合型差异与不明原因RIF 无明显关联（P＞0.05）（表2）。

5.发表性偏倚分析：绘制倒漏斗图发现，纳入的8篇文献［5-12］以合并效应量OR 值（图中虚线）为中心散开分布，小样本的效应点基本分布在底部，大样本逐渐趋于在上部一个较窄的范围内，基本呈倒置漏斗形（图4）。

表1 纳入研究的基本情况

表2 基因关联性Meta分析结果

图1 抗凝蛋白缺陷与不明原因RIF关系的meta分析

图2 凝血因子缺陷与不明原因RIF关系的meta分析

图3 MTHFR 突变与不明原因RIF关系的meta分析

图4 FVL突变与不明原因RIF关系的倒漏斗图

讨 论

RIF是指患者已经经过连续多次的优质胚胎移植均无法建立妊娠，一直是IVF-ET助孕治疗过程中研究的难点，目前已公认的原因包括胚胎因素、子宫内膜容受性、免疫因素、移植技术等［13］。既往有研究发现易栓症在RIF中的致病机制类似于反复习惯性流产，可引起子宫胎盘微循环障碍，导致种植失败，已有文献报道RIF与获得性易栓症有一定关联［14］，对此类患者予以抗凝治疗可提高种植成功率［15］。Martinez-Zamora等［16］纳 入30 例RIF 患 者、60 例1 次IVF-ET成功患者及60例生育正常妇女，发现RIF组患者血浆凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）明显高于其他两组。Qublan等［17］纳入83例≥3次种植失败的易栓症患者，随机分为治疗组（依诺肝素）与对照组，结果发现，治疗组种植成功率（20.9%vs 6.1%，P＜0.001）及活产率（23.8%vs 2.8%，P＜0.05）明显高于对照组。本研究发现抗凝蛋白（AT-Ⅲ、PS、PC）缺陷、MTHFR 突变、PRT 突变均与不明原因RIF无明显关联，而暴露FVL 突变发生不明原因RIF的危险性约是未暴露FVL突变的3倍，合并效应量OR＝3.09，95%CI（1.80，5.34），提示FVL 突变与不明原因RIF 呈正相关，即FVL 突变很可能是不明原因RIF 的独立危险因素，与既往研究相符。此外，FVL突变分为纯合型及杂合型，纯合型形成血栓的风险明显高于杂合型［18-19］。本研究也发现FVL突变纯合型发生不明原因RIF 的危险性要高于FVL 杂合型，但前者纳入的研究过少，且95%可信区间过宽，降低了结果的精确性。

虽然本研究结果提示FVL 突变与不明原因RIF呈显著关联，但FVL突变具有地域和种族的不同性。在西方国家FVL 突变是高加索人群中最常见的IT 缺陷，普通人群中的总检出率高达5%，而在亚洲和中国地区人群中目前统计FVL 突变发生率却很低，我国人群最常见的遗传性易栓症是抗凝蛋白（主要包括AT-Ⅲ、PC 和PS）缺陷［18-19］。根据《2012年易栓症诊断中国专家共识》建议［20］，有明确静脉血栓栓塞症家族史、复发性不良妊娠结局等高危因素患者应行IT 筛查，建议检测项目包括抗凝血酶（AT-Ⅲ）、蛋白C和蛋白S的活性，而对于哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群还应加测FVL和PRT（G20210A）突变，提示针对我国人群也应对不明原因RIF 与抗凝蛋白缺陷的关系进行相关临床研究。

本系统评价尚存在许多局限性，如（1）目前对于RIF的定义尚无严格限制，每个生殖医学中心可以根据自己中心的妊娠状况制定自己的RIF标准，而本研究所纳入文献的RIF定义不完全相同；（2）不明原因RIF的病因很多，涉及配子、胚胎、年龄、内分泌及免疫调节等多方面因素，纳入的文献可能存在潜在的异质性；（3）本研究纳入的文献均为观察性研究等。尽管我们对纳入研究进行了严格评价，但由于文献受到来源、提供的信息量和控制混杂因素等客观因素的制约，在一定程度上对本研究的结论产生影响。

综上所述，FVL突变与不明原因RIF存在一定关联，但中西方国家人群IF的危险因素存在较大差异，FVL突变在我国人群发生率很低，结合我国易栓症流行病研究结果，在我国尚需进行IT 与不明原因RIF关系的实验室研究，尤其是抗凝蛋白缺陷与不明原因RIF的关系。

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