高危人工流产术后应用芬吗通预防宫腔粘连的临床观察

夏玉娟，任玲，姜智慧

（江苏省徐州市妇幼保健院，徐州 221009）

宫腔粘连（IUA）是子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产［1］，为人工流产术后一种严重的并发症。近年来随着高危人工流产比例的上升，IUA 发生率逐年增多。为降低高危人流术后IUA 的发生率，我们在人工流产术后即给予芬吗通治疗，取得了良好效果。

资料与方法

一、研究对象

2013年2月至2014年6月来我院自愿要求终止妊娠的高危人工流产患者101 例，年龄19～37岁，孕周≤10周，均经B超确认为宫内早孕。

高危人工流产入选标准［2］：一年内两次人工流产史；人工流产次数≥3；稽留流产；剖宫产术后半年内；子宫位置高度倾屈；疤痕子宫；哺乳期；既往妊娠有胎盘粘连或植入病史。

二、研究方法

1.分组：术前告知患者高危人工流产手术可能的近、远期并发症，以及术后给予芬吗通治疗的可能收益及用药风险。由患者自行选择是否术后应用芬吗通，并签署知情同意书。根据人工流产术后临床干预的不同将患者分为对照组和治疗组，其中治疗组48例，对照组53例。

2.治疗方法：所有患者按照“高危计划生育手术管理”［2］实施无痛人工流产手术，术后予抗生素预防感染，嘱术后2周复查，禁房事1月；对照组常规术后缩宫、防感染处理；治疗组在对照组处理基础上于人工流产术后当天即开始服用芬吗通（雌二醇／雌二醇地屈孕酮片复合包装2／10，雅培荷兰），每日1次，每次1片，共28d。

3.观察指标：术后阴道流血时间；术后第14天行B超检查观察子宫内膜厚度；术后首次月经情况：如月经无明显异常改变则次月停药，若月经异常如经量减少且术后第14天B 超提示子宫内膜厚度＜6mm 或闭经（黄体酮撤退实验阴性）则行宫腔镜检查，以了解子宫内膜情况及宫颈、宫腔粘连情况。

4.IUA 诊断 标 准［1，3］：根 据 粘 连 的 部 位 分 为 单纯宫颈管粘连、宫腔粘连、宫颈及宫腔粘连；根据粘连的程度分为轻度粘连（粘连范围＜1／4宫腔）、中度粘连（粘连范围介于1／4～1／2宫腔）及重度粘连（粘连范围＞1／2宫腔，双侧输卵管开口不能显示）。

三、统计学分析

统计学处理采用SPSS 16.0软件包。计数资料采用χ2检验，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况比较

治疗组与对照组在患者年龄、孕周以及孕次等方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。所有病例手术操作顺利，术中无并发症发生。

表1 两组对象一般特征（±s）

表1 两组对象一般特征（±s）

组 别 例数 年龄（岁） 孕期（d）孕次治疗组48 29.19±0.78 57.96±0.85 3.15±0.14对照组53 29.79±0.64 58.77±0.84 3.40±0.16

二、两组患者术后阴道出血时间、子宫内膜厚度及IUA 发生情况比较

1.术后阴道出血时间：治疗组为（3.10±0.11）d，对照组为（6.38±0.17）d，治疗组阴道出血时间比对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.术后第14天子宫内膜厚度：治疗组为（0.90±0.02）cm，对照组为（0.49±0.02）cm，治疗组较对照组子宫内膜厚度明显增厚，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后观察随访［（±s，n（%）］

表2 两组患者术后观察随访［（±s，n（%）］

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 阴道出血时间（d）术后14d子宫内膜厚度（cm）IUA发生率治疗组 48 3.10±0.11＊ 0.90±0.02＊ 1（2.08）＊对照组 53 6.38±0.17 0.49±0.02 7（13.21）

3.术后IUA 发生率：治疗组48例患者中1例术后闭经，经宫腔镜检查证实为IUA，余47例患者月经复潮情况良好，IUA 发生率为2.08%（1／48）；对照组53例患者中4例术后闭经、3例月经明显减少，经宫腔镜检查证实IUA，余46例患者月经复潮情况尚可，IUA 发生率为13.21%（7／53）。治疗组IUA 发生率显著低于对照组（χ2＝4.27，P＜0.05）（表2）。

讨 论

引起IUA 的原因有创伤、感染、低雌激素状态［4-6］，其中内膜基底层损伤是宫腔粘连的基础。而宫腔手术引起的感染可能引起子宫内膜的损害，导致上皮细胞再生受损并损害血管的生成，导致子宫内膜修复困难，从而引起纤维疤痕和前后壁粘连的形成［5］。

高危人工流产患者由于短期内多次搔刮宫腔、妊娠组织与宫壁粘连搔刮困难、手术难度的增加等，导致术中器械多次进出宫腔、术前阴道出血、术后阴道出血时间延长等情况，均可加重子宫内膜的损伤，具有更高的宫腔感染及宫腔粘连的机会。Hooker等［6］报道有过多次扩宫刮宫和1次以上人工流产的妇女，宫腔粘连的发病率比只有过1次人工流产的妇女更高；Ahmadi等［7］报道二次刮宫后宫腔粘连的发病率为50%；曹兴凤等［8］报道随着宫腔操作次数的增加，宫腔粘连和子宫内膜炎等宫腔异常发生率也越高。陶鑫焱等［9］报道高危人工流产术后宫腔粘连的发生率为14%，而普通人工流产术后宫腔粘连的发生率3%。本研究纳入研究对象均为高危人工流产患者，发现对照组宫腔粘连发生率为13.21%，远高于一般人群。所以，高危人工流产患者术后应给予积极的干预，防止宫腔粘连的发生。

人工流产术后快速修复子宫创面、缩短出血时间，对降低IUA 的发生尤为重要。雌激素能促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，引起子宫内膜基底层和腺体、间质和血管增生和增厚［10］，促进子宫内膜的修复，维持内膜的完整性，减少宫腔感染及粘连的发生。术后即刻给予低剂量雌激素及孕激素模拟正常的月经周期中卵巢的内分泌变化，可纠正人工流产术后的低雌激素状态，快速修复子宫内膜，减少子宫前后壁创面的接触时间、缩短人流后出血时间、降低术后宫腔感染的发生率，减少宫腔粘连的发生［9-12］。以色列学者Farhi等［11］进行了一项对照性研究，观察在人工流产刮宫后给予雌／孕激素人工周期预防IUA 的效果，结果发现用药组子宫内膜更厚、粘连程度更轻。金小英等［12］也报道人工流产术后给予补佳乐＋黄体酮人工周期治疗，可减少IUA的发生。

本研究采用的芬吗通复合包装2／10由14片红片（每片含17β-雌二醇2mg）和14片黄片（每片含17β-雌二醇2mg、地屈孕酮10mg）组成，它模拟正常的月经周期，雌激素促使子宫内膜增生，孕激素促使子宫内膜向分泌期转化，产生周期性出血。由于服用方便，医嘱执行性更好。且17β-雌二醇无需经肝脏生化转化而直接起作用，肝脏负担小、副反应少、吸收好。地屈孕酮是最接近天然孕酮的口服孕酮制剂，副作用小，患者更易接受。本组资料中治疗组术后当日即开始服用芬吗通，结果显示治疗组术后阴道出血时间明显短于对照组，术后14d子宫内膜厚度明显优于对照组，IUA 的发生率明显低于对照组，与国内外报道［9-12］相同。说明高危人流术后即刻给予低剂量雌激素治疗，不失为预防IUA 的有效方法。

由于我们目前观察的病例数不足，尚不能得出很强的结论。但我们认为，对于育龄期有生育要求的高危人工流产患者，术后即刻给予低剂量天然雌／孕激素周期序贯治疗，将有助于子宫内膜的修复，降低IUA 的发生而使患者获益。这一方法值得我们进一步深入地探讨和观察。

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