大黄牡丹汤恢复急性阑尾炎术后肠功能的Meta分析

邓芳芳，曹 淼，张文兴

大黄牡丹汤恢复急性阑尾炎术后肠功能的Meta分析

邓芳芳1，曹 淼2，张文兴3

目的:评价大黄牡丹汤促进急性阑尾炎术后肠功能恢复的有效性和安全性。方法:计算机检索PubMed、CNKI、WanFangData和VIP数据库(建库—2014.7)，收集大黄牡丹汤联合西药治疗急性阑尾炎的随机对照试验文献。提取资料，应用Cochrane系统评价手册5.3.3版标准结合Jadad评分法进行质量评价,使用RevMan5.3.3软件进行统计分析。结果:肠鸣音恢复时间,大黄牡丹汤合抗感染比单纯抗感染平均缩短6.23 h，95%CI（-7.47，-4.98）；术后通气时间，大黄牡丹汤合抗感染比单纯抗感染平均缩短12.48 h，95%CI（-15.09，-9.87）；排便时间，大黄牡丹汤合抗感染比单纯抗感染平均缩短-15.75，95%CI（-20.17，-11.34）。大黄牡丹汤合抗感染比单纯抗感染治疗切口感染发生率低RR=0.28,95%CI(0.13,0.59)。结论:大黄牡丹汤结合抗感染治疗较单纯西医治疗有更好疗效，但相关试验存在一定的方法学问题。

大黄牡丹汤；急性阑尾炎；随机对照试验；meta分析；系统评价

急性阑尾炎手术后并发肠粘连及局限性腹膜炎等，中西医结合治疗疗效显著[1]。已有研究证实，大黄牡丹汤对术后肠功能恢复有促进作用[2]，本文通过对国内报道的大黄牡丹汤联合西药治疗急性阑尾炎的研究进行Meta分析，以进一步探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 同时符合以下条件：⑴己发表的、未发表的和注册后正在进行中的RCT试验，发表形式不限，语种为英文和中文，盲法和非盲法均纳入；⑵研究对象为急性阑尾炎术后，不论是否为腹腔镜手术，年龄大于14岁；⑶干预措施为大黄牡丹汤或大黄牡丹汤合其他药物；⑷对照组为西医治疗。

1.2 文献排除标准 非RCT研究，或者观察指标不包括本研究所需要的内容。

1.3 疗效判断指标 疗效指标必须包括肠鸣音恢复时间、通气时间、排便时间。

1.4 数据库 PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库，检索文献时间均从1989—2014年，均采用计算机检索，检索电子期刊全文数据库，未手工检索灰色文献。

1.5 检索策略 中文检索采用大黄牡丹汤和阑尾炎，英文采用Dahuang Mudan Decoction为关键词,为尽量扩大检索范围，并未以“随机对照试验”、“肠功能”等为检索词。

1.6 纳入和排除文献 2名评价者按照检索策略独立完成初步检索，独立阅读文题和摘要，筛选出可能为RCT的文献。由第3名评价者审核。2名评价者对可能为RCT的文献分别全文评价，决定是否纳入。评价者间有分歧时，通过讨论决定。最后共获得文献321篇，剔除重复文献，获得可能合格文献20篇，皆为中文。通过阅读文题和摘要，排除不合格文献。阅读全文，排除未设对照组，设对照而未随机，对照组采用中西医结合方法，疗效判定标准不符等文献共17篇，最终3篇文献[3-5]纳入。见表1。

表1纳入研究的三篇文献的概况

1.7 资料提取 ⑴一般信息：编号、文献题目、作者及联系方式、原始文献出处、文种、样本量及随机化方法；⑵基本情况：研究对象的年龄、诊断、分型等；⑶干预措施：治疗组大黄牡丹汤（或配合其它西药），对照组西医治疗；⑷结局指标。由两名评价者独立进行资料提取，交叉核对结果。

1.8 文献质量评价 采用Cochrane评价员手册5.3.3版评价纳入文献的偏倚风险，主要内容包括：⑴随机分配方案的产生；⑵分配方案的隐藏；⑶盲法；⑷数据的完整性；⑸选择性报告结果；⑹其它偏倚来源。两名评价员独立评价，有分歧时讨论决定。纳入的三项研究无一篇文献Jadad评分高于3分，均为低质量研究。文献只在全文中提及随机，没有说明具体方法。所有研究均未提及随机方案的隐藏，均未提及盲法，无一项研究报告样本量估算。所有研究均未有受试者退出。所有研究均未提及不良反应。Jadad评分见表2。

表2 Jadad评分标准及得分

1.9 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3.3软件进行Meta分析。统计学异质性采用χ2检验，以P＜0.05，I2＞50%为界判断是否具有统计学异质性。无统计学异质性采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。计量资料采用加权均数差（WMD）及其95%CI，计数资料采用比值比（OR）及其95%CI为疗效分析统计量。

2 结果

3项研究共包含269例患者，其中治疗组129例，对照组140例。肠鸣音恢复时间之间、切口感染之间无统计学异质性(P＞0.05)，可采用固定效应模型分析，术后通气时间之间、排便时间之间有统计学异质性（P＜0.01），采用随机效应模型。肠鸣音恢复时间两组差异有显著统计学意义[加权均数差WMD：-6.23，95%CI（-7.47，-4.98）Z＝5.44，P＜0.00001]，说明实验组肠鸣音恢复时间短于对照组疗效优于对照组。术后通气时间两组差异有显著统计学意义[加权均数差WMD：-12.48，95%CI（-15.09，-9.87）Z＝9.38，P＜0.00001]，说明实验组术后通气时间短于对照组，疗效优于对照组。排便时间两组差异有显著统计学意义[加权均数差WMD：-15.75，95%CI（-20.17，-11.34）Z＝6.99，P＜0.00001]，说明实验组排便短于对照组，疗效优于对照组。切口感染两组差异有显著统计学意义[RR：0.28，95%CI（0.13，0.59）Z＝3.36，P=0.0008]，说明实验组切口感染发生机会小于对照组。见图1～图4。

3 讨论

3.1 大黄牡丹汤对急性阑尾炎术后肠功能的影响

急性阑尾炎相当于中医的肠痈。肠痈首见于《素问·厥论》，为“痈疽之发于肠部者”。中医认为，本病主要由于嗜食膏粱，饮食不节，以致脾胃受损，生湿生热；或暴急奔走，气血乖违，败血浊气壅遏留滞于肠，热、瘀、毒互结于肠中。至热盛肉腐成脓，导致肠道传化失司，热毒内聚，气机痞塞，湿热内阻，经脉瘀阻，血肉腐败而成为肠痈，即急性化脓性阑尾炎[6]。手术刺激、机械损伤及疾病自身的病理变化易形成切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等并发症，使脾胃脏腑气机逆乱，升降失常，推陈致新失职，影响术后胃肠道功能恢复。大黄牡丹汤是祖国医学治疗阑尾炎经典方剂，源于张仲景《金匮要略》。主要组成为大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁。方中君药大黄、牡丹皮泻热凉血逐瘀、荡涤肠中热毒瘀滞，桃仁活血破淤，冬瓜仁清肠化湿、导滞排脓，佐以芒硝软坚泻下，导内热下行。现代药理研究表明，大黄能增加中远段结肠的张力，利于胃肠蠕动，对肠黏膜屏障有保护作用，且能减缓黏膜中血流灌注，加速肠道毒素的排出，对于胃肠道出血及胃肠功能的保护作用效果也较好，同时有明显抑菌作用、抗炎、抗病毒及免疫调控作用[7-9]。牡丹皮的主要有效成分丹皮总苷，已有实验研究表明其有较强的抗菌作用，且抗菌谱广[10]。芒硝的主要成分硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，能引起肠道的机械刺激，促进肠道蠕动。还有预防感染、促进腹腔渗液、脓肿吸收等功效[11]。冬瓜仁、牡丹皮、桃仁等清热解毒和行气活血相结合，具有通腑行气，改善肠管微循环，减少纤维蛋白沉积与胶原合成而减少腹腔脏器粘连等作用[12]。诸药合用利于炎症的消散和吸收，减少术后肠管的水肿，促进组织修复，对机体器官功能起到调节作用，利于术后胃肠蠕动的增加和功能的恢复。本Meta分析结果显示，对于促进急性阑尾炎术后肠功能恢复的治疗，大黄牡丹汤联合抗生素产生了较大的效应量，在肠鸣音恢复时间、通气时间、排便时间均明显小于单纯抗生素组，切口感染比率亦明显低于单纯抗生素组，两组有明显的疗效差别。表明运用西药抗感染的同时，配合中药改善机体内环境，可减轻急性阑尾炎术后的急性应激反应，利于术后恢复。

图1 肠鸣音恢复时间

图2 术后通气时间

图3 排气时间

图4 切口感染

3.2 本研究的有效性、局限性及展望 Meta分析为循证医学的一种定量合成分析方法，已成为国际上公认的证明某种治疗方案（药物）的有效性和安全性的最可靠的依据[13]。其论证强度优于文献综述，对指导后续研究具有积极意义。本次Meta分析纳入的文献数量较少，样本量有限，因此可能会影响结果的可靠性，但是查阅各领域已发表的Meta分析，显示纳入3篇左右少量文献的研究亦不少[14-15]。研究结果仍具有一定的代表性。本次系统分析的数据不多，均为中文文献，且多为小样本随机对照试验，质量偏低，使产生偏倚的机会增加。另外，纳入的三项研究无一项使用盲法，这可能会造成实验分组、实施和结果测量的偏倚，影响论证的力度。提示相关研究者在以后的研究中应更加全面地收集相关研究材料，减少文献收集对实验结果的影响，同时提高研究的质量，进行更多大样本随机双盲对照试验。

从现有的临床证据来看，大黄牡丹汤联合西药促进肠功能恢复有一定的疗效，文献报道也未见明显的严重不良反应，说明大黄牡丹汤联合西药有利于疾病的改善，可能是一种有希望的治疗选择。但还需要更多设计严格、大样本的随机双盲对照试验来进一步验证和支持。

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（收稿：2014-08-12 修回：2014-12-26）

（责任编辑 周振理 牛凯军）

Efficacy of Dahuang Mudan Decoction in Treatment of Intestinal Function Recovery after Excision of Acute Appendicitis:a Meta-Analysis

DENG Fang-fang，CAO Miao，ZHANG，Wen-xing.
Hunan University of Traditional Chinese Medicine(TCM),Changsha（410208),China

ObjectiveTo systematically evaluate the effects of Dahuang Mudan decoction in the treatment of intestinal function recovery after the excision of acute appendicitis by using Meta-analysis．Methods Databas⁃es such as PubMed,CNKI,Wanfangand VIP were searched to collect the randomized controlled trials(RCTs),on Dahuang Mudan Decoction combined with western medicine for intestinal function recovery after the excision of acute appendicitis taken from intiation establishment of database to July,2014.Assessment of methodological quality was performed according to the Cochrane systematic review methods and Jadad score system,and Me⁃ta-analyses were performed by using RevMan5.3.3 software.ResultsCompared with single therapy of western medicine,Dahuang Mudan Decoction combined with western medicine for Intestinal function recovery after the excision of acute appendicitis was superior in the recovery time of bowel sounds(WMD：-6.23，95%CI-7.47～4.98，P＜0.00001)，Postoperative exhaust time(WMD：-12.48，95%CI-20.17～11.34，P＜0.00001)，Defecation time(WMD：-15.75，95%C1-20.17～11.34，P=0.0005)，and Incision infection(RR=0.28，95%C10.13～0.59，P= 0.0005).ConclusionDahuang Mudan decoction combined with western medicine has advantage over single therapy of western medicine,but there are some methodological problems in the studies.

Dahuang Mudan Decoction;acute appendicitis;randomized controlled trial;meta-analysis;sys⁃tematic review

R574.4

：A

1007-6948(2015)02-0124-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.006

1.湖南中医药大学中西医结合外科学硕士研究生（长沙410208）

2.重庆市垫江县中医院儿科（重庆 408300）

3.湖南省中医药大学第一附属医院普外科（长沙 410007）

张文兴，E-mail:zwx325@126.com