王健运用经方治疗内伤杂病验案举隅

王健运用经方治疗内伤杂病验案举隅※

【关键词】王健；内伤杂病；经方；验案

通讯作者：陈国宁1王健2

收稿日期(2014-12-11)

王健，临床医学博士，山西中医学院副教授，副主任医师，硕士生导师，全国第四批老中医药专家学术继承工作继承人。从事中医内科临床、教学和科研工作18年。在临床工作中遵经方之义，运用经方治疗各种内伤杂病效如桴鼓，兹举例如下。

嗳气

患者某，男，58岁，2014年9月25日初诊。自诉：嗳气 1年余，无论空腹及餐后未有缓解之势，餐后尤甚，伴烧心、反酸，纳差，近1年消瘦10余斤，胃脘部如有气阻，偶有疼痛，精神欠佳，寐可，大便干硬，1～2日一行，小便可，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。1年前省会某医院胃镜检查示：反流性食管炎。中医诊断为嗳气；证属肝胃不和，胃气上逆；治以疏肝和胃，理气降逆。方用四逆散加味。药用：柴胡10 g，白芍12 g，枳实15 g，乌贼骨30 g，浙贝母15 g，苏梗10 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，瓜蒌20 g，砂仁(后下)6 g，甘草6 g，生姜6 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚2次，空腹温服。

2014年10月2日二诊：诸症减，纳稍增，大便日2次，舌质红，苔微黄，脉沉。药用柴胡10 g，党参15 g，生白芍12 g，枳实15 g，陈皮10 g，半夏9 g，黄连6 g，生白术15 g，麦冬15 g，百合30 g，乌药10 g，丹参15 g。2剂，水煎服。服药方法同上。

2014年10月4日三诊：晨起嗳气，餐后反酸，烧心，症状又同首诊之前，纳一般，寐可，大便正常，舌质红，苔薄微黄腻，脉沉滑。拟用降逆化痰，理气和胃之品。药用柴胡10 g，姜半夏9 g，黄芩10 g，太子参15 g，旋覆花(包煎)12 g，代赭石(先煎)24 g，浙贝母(捣)15 g，乌贼骨30 g，陈皮10 g，茯苓15 g，瓜蒌20 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g，生姜6 g。6剂，水煎服。服药方法同上。

2014年10月11日四诊：诸症减，大便偏干，舌红苔薄，脉沉滑。上方加苏梗10 g。6剂，水煎服。

2014年10月18日五诊：症大减，患者心情畅快，纳增，寐可，二便调，舌边红苔白，脉沉滑。继用上法，5剂，水煎服，以巩固疗效。

按：嗳气是指胃中之浊气上逆，出于咽喉而发出的声音，又名“噫气”，正如《灵枢·口问》所注：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫”[1]。多见于反流性食管炎、慢性胃炎和功能性消化不良。病者初来，王健教授详询病情后得知患者曾多方求医，却久治未愈，故思虑重重，苦恼至极，就诊时面容愁苦，言语中恐重疾加身，故辨为肝胃不和证。肝主疏泄，若肝气郁结，气的升降开合不利，当升者不得升，当降者不得降，致胃气失和，浊气不降，气机阻滞，故嗳气、反酸且上腹部时有疼痛。肝气疏泄失职，影响脾之运化，故出现纳差，消瘦。亦为肝胃不和之象。王健教授拟用疏肝和胃、理气降逆之法，方用四逆散疏肝和胃，佐以乌贝散以制酸止痛；合用左金丸清肝解郁制酸；佐苏梗理气宽中止痛；砂仁行气温中；瓜蒌润肠通便。

患者二诊时症状有所缓解，故继用四逆散加味，但三诊时患者诉嗳气症状复如从前，王健教授静心思考，认为病人嗳气时久，由最初的病及肝胃已渐渐影响至脾，致土虚木乘，痰饮中阻，升降失和，乃胃虚气逆所致，故改用补虚降逆之法。方用旋覆代赭汤加减治之，用旋覆花下气降逆，代赭石降肝气、降胃气功效甚捷。正如《医学衷中参西录》云：“而降胃之药，实以赭石为最效”[2]。加陈皮、半夏调和肝脾，疏理气机。患者嗳气不单是肝气、胃气上逆，同时胃气已虚，故用太子参、甘草、生姜甘温益气。诸药合用，补气健脾，镇肝降逆，扶正祛邪，嗳气自止。

郁证

患者某，女，57岁。2013年5月23日初诊。主诉餐前上腹部不适数月，胃脘喜暖，喜按，伴心悸，头晕，精神欠佳，眠差，纳食不消，时有嗳气，心烦汗出，口苦，偶有乏力，大便干稀不定，舌质暗红，苔薄，脉沉弦。证属阴阳失和，气机紊乱，治以调和阴阳为法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡10 g，党参15 g，黄芩9 g，姜半夏9 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，桂枝10 g，生白芍12 g，百合30 g，乌药10 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。7剂，水煎服。

2013年5月30日二诊：药后诸症明显缓解，上方加麦冬15 g，7剂，水煎服。

2013年6月18日三诊：诸症平稳，带药返回老家。后陪其爱人看病时告知诸症已无，精神、睡眠尚好，停药。

按：《伤寒论》第107条云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[3]。其病机是邪气弥漫，三焦失畅，但病机关键是枢机不利。主要表现为气机升降出入紊乱，其根源在于阴阳失调。本案患者症状繁多杂乱，上、中、下三焦症状皆出现，王健教授认为该病寒热虚实互见，气血阴阳紊乱。遇到这种情况，王健教授常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。本方可以看做是小柴胡汤加味而成，用小柴胡汤调畅气机，滋阴和阳，调气和血；桂枝、白芍合用，一出一入，燮理阴阳；加龙骨、牡蛎重镇安神除烦；百合、乌药梳理上下诸气；蒲公英、郁金清热理气，疏肝利胆。用本方不在于大补大泻，而在巧妙调和，调阴阳，调升降，和肝胆，调脾胃，顺应脾胃肝胆升降之性。

讨论

经方以其组方严谨，功效卓著，配伍巧妙而被历代医家所推崇。经方在内伤杂病中有着广泛的运用，若辨证准确疗效甚佳，故有必要对这些经验进行总结。

在病案一中，嗳气临证以肝气犯胃多见，但久病致虚，气虚痰阻，影响脾胃气机，故对于实中有虚，虚中有实的辨证尤须用心体会和感悟。病案二中患者症状可谓纷繁复杂。面对此类病证，唯以小柴胡汤通达三焦，上下表里既畅，气机升降出入正常，诸症自解，当得益于小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”之结果。合用桂枝汤调和气血，燮理阴阳，正如《伤寒论本旨》所云：“桂枝汤立法，从脾胃以达营卫，周行一身。营表里，调阴阳，和气血，通经脉，非攻伐，非补助，而能使窒者通，逆者顺，格者和。是故无论内伤外感，皆可取法以治之”。加龙骨、牡蛎镇静安神。上述之例，皆遵张仲景之意，实践证明确有良好疗效。

参考文献

[1]谢华.黄帝内经[M].北京：中医古籍出版社，2000：576.

[2]张锡纯.医学衷中参西录(中册)[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985：49.

[3]熊曼琪，王庆国，关庆增，等.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007:219.