高血压脑出血患者立体定向手术治疗预后的影响因素分析

翁 栩 杨 健重庆市中医院脑病科 重庆 400021

高血压脑出血患者立体定向手术治疗预后的影响因素分析

翁 栩 杨 健
重庆市中医院脑病科 重庆 400021

目的 探讨立体定向手术治疗高血压脑出血的效果及影响预后的因素。 方法 87例高血压脑出血患者根据治疗方式分为传统保守治疗组（44例）和立体定向手术治疗组（43例）。分别比较治疗后2组患者出血量变化、临床疗效及日常生活活动（activity of daily living scale，ADL）量表评分的改变，分析2组预后的影响因素。 结果 2组患者治疗后7d、30d出血量均明显减少（P＜0.05），立体定向组在治疗后7d、30d的出血量均显著低于传统组（P＜0.05）。传统组总有效率（45.45%，20/44）明显低于立体定向组（77.27%，34/43），生活自理能力改善程度优于传统组（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，高血压病程（β＝0.736，P＝0.037）、GCS评分（β＝0.829，P＝0.023）和体重指数（β＝2.19，P＝0.017）为传统组的独立高危影响因素；而GCS评分（β＝0.799，P＝0.010）和高血压病程（β＝0.616，P＝0.004）为立体定向组的独立高危因素。 结论 相比传统保守治疗，立体定向手术治疗可明显改善高血压脑出血患者的临床症状，促进疾病的预后。

高血压脑出血；立体定向手术；预后；影响因素

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经内科常见的一种疾病［1］，是基于高血压及动脉硬化引起脑实质血管破裂而形成血肿的一种自发性脑血管疾病，占所有脑出血疾病的40%～90%。高血压脑出血究竟应该药物治疗或是手术治疗一直以来颇受争论，但近年来，外科手术治疗高血压脑出血取得重大进展［2］，尽可能清除血肿以减少对正常脑组织的损害从而提高手术效果是当前外科治疗的发展方向［3］。立体定向术作为一种相对简单有效的微创手术方式，近年来日益受到重视［4］。本研究以我院收治的87例高血压脑出血患者为研究对象，探讨立体定向手术的疗效以及影响预后的潜在因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008-01—2014-01我院收治的87例高血压脑出血患者的临床资料，男48例，女39例；平均年龄（56.84±11.21）岁。所有患者均符合1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准［5］，并经头颅CT或磁共振扫描确诊。根据治疗方法将研究对象分为传统保守治疗组（传统组，44例）和立体定向手术组（立体定向组，43例），2组年龄、性别、病程、出血量、出血部位、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）和高血压临床分级等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 （±s）

表1 2组一般资料比较 （±s）

组别 年龄/岁 男性占比/% 病程（a） 出血量（mL） GCS评分出血部位 高血压临床分级节区基底额叶颞叶小脑ⅠⅡⅢⅣ传统组 57.98±10.06 56.82（25/44）10.39±2.04 45.42±11.55 6.09±1.43 34 5 3 2 4 10 23 7立体定向组56.14±12.13 53.49（23/43）9.78±3.15 47.95±11.12 5.98±1.62 32 7 2 2 6 13 21 3 t/χ2值0.771 0.097 1.075 1.041 0.336 0.585 2.520 P值0.443 0.755 0.286 0.301 0.738 0.900 0.472

1.2 治疗方法 立体定向组采用立体定向手术治疗，患者侧卧位，CT扫描计算出血量和体积并设定影像最大层面的中心前内侧为核心点，依据核心点安装定位弓和导向仪。随后在患者颞枕部位作长度3cm左右横切口，切开头皮至骨膜，暴露切口并由电钻打孔，剪开硬脑膜，在立体定位导向仪的引导下将引流管置入血肿处，抽出的血肿不超过估算总量的3/4，以防止产生新的出血灶。固定引流管后打入尿激酶，闭管2h后接无菌引流袋。术后予以血脂液化剂和尿激酶，2次/d，直至血肿基本清除。传统组患者则采用常规止血、脱水、防止并发症、物理康复等综合内科保守疗法。

1.3 预后评定 采用日常生活活动量表（activity of daily living scale，ADL）评价患者的预后情况，包括大小便、修饰、入厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯和洗澡等。总分共100分，其中＜20分为极严重的功能缺陷、生活无法自理（Ⅳ级）；20～40分为生活需要较大帮助（Ⅲ级）；40～60分为生活需要帮助（Ⅱ级）；＞60分为生活基本能够自理（Ⅰ级）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据整理和分析。计量资料均采用均数±标准差的形式表示，采用t检验；计数资料采用构成比（%）表示，采用χ2检验，有序等级资料的组间比较采用秩和检验；多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回归分析；多时间点之间的比较应用重复测量的方差分析。均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后出血量变化比较 治疗前2组患者出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7d、30d2组出血量均较治疗前明显降低（P＜0.05），但立体定向组降低更显著（P＜0.05）。见表2。2.2 2组疗效及 ADL 量表评分比较 传统组总体有效率明显低于立体定向组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ADL评分方面，立体定向组患者的生活自理能力亦明显优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、4。

表2 2组治疗前后出血量变化比较 （±s，mL）

表2 2组治疗前后出血量变化比较 （±s，mL）

组别 n 治疗前 治疗后7d治疗后30d F值P值传统组 44 45.02±11.45 16.84±6.17 5.32±1.48 26.368＜0.001立体定向组43 47.65±12.78 9.15±3.05 1.34±1.32 17.561＜0.001 t值1.127 7.342 12.435 P值 0.263 ＜0.001 ＜0.001

表3 2组临床疗效比较［n（%）］

表4 2组ADL评分比较［n（%）］

2.3 2组预后影响因素单因素和多因素分析 单因素分析结果显示，传统组患者预后影响因素主要为高脂血症、冠心病、体重指数、高血压病程、GCS评分和出血部位，立体定向组的影响因素为冠心病、高血压病程、GCS评分和出血部位，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。将有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析中进一步显示，高血压病程（β ＝0.736，P＝0.037）、GCS评分（β＝0.829，P＝0.023）和体质量指数（β＝2.19，P＝0.017）为传统组的独立高危影响因素；而GCS评分（β＝0.799，P＝0.010）和高血压病程（β＝0.616，P＝0.004）为立体定向组的独立高危因素。

3 讨论

立体定向手术是近几年发展起来的一项新技术，通过医学影像的定位和引导，将显微手术器械植入颅内较精确的位置，同时较准确估算出血量以及出血中心点，对周边组织的损伤较小，尤其适用于位置较深、量较小的血肿或有明显意识障碍的患者，对于不能耐受开颅手术的患者也是首选［6-7］。

表5 2组预后影响因素分析

本文结果发现，采用立体定向手术治疗后7d出血量即明显减少。姜子荣［8］对采用立体定向手术治疗后的血肿大小进行分析，治疗后1周、2周、4周的水肿体积也明显减小；Zhou等［9］研究显示，采用立体定向手术治疗后并发症较少，短期和长期预后均较好，进一步证明了立体定向手术的疗效。立体定向手术治疗总体有效率（77.27%）明显高于传统组（45.45%），较单波等［10］报道的71%略高，可能由于本研究病例年龄较低造成［11］。单因素分析结果显示，传统组患者预后影响因素主要为高脂血症、冠心病、体重指数、高血压病程、GCS评分和出血部位，立体定向组患者的预后影响因素则为冠心病、高血压病程、GCS评分和出血部位。Logistic回归分析进一步显示，高血压病程、GCS评分和体重指数为传统组的独立高危影响因素；而GCS评分和高血压病程为立体定向组的独立高危因素。由此可知，高血压病程均是2组患者的独立高危因素，这可能是因为高血压患者多数伴冠心病等慢性疾病，病程越久，动脉粥样硬化程度越高、血管弹性越低，因此极易引起脑血管破裂和出血［11］。GCS评分也是影响2组患者的独立高危因素，GCS评分越高，患者病情越重，预后也越差，因此，GCS评分也常用于临床疗效和预后的判定。体重指数是传统组的独立危险因素，而立体定向手术者却不受其影响。这可能是因为传统保守治疗涉及到更多的药物代谢与吸收等多种与患者体质密切相关的因素［12］，而手术治疗主要依靠手术中的清除效率，因此受体质的影响相对较小。

［1］Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association［J］.Stroke，2010，41（9）：2 108-2 129.

［2］Alqadri SL，Qureshi AI.Management of acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Current Atherosclerosis Reports，2012，14（4）：322-327.

［3］Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.A prospective controlled study：minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage［J］.BMC Neurol，2011，23（11）：76-77.

［4］Mirsen T.Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.Current Treatment Options in Neurology，2010，12（6）：504-517.

［5］何瑞深，王锡铭，魏建功.高血压脑出血患者的临床分析［J］.检验医学与临床，2013，10（15）：1 993-1 994.

［6］陈建华.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗预后对比分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：20-22.

［7］Suh JH.Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases［J］.New England Journal of Medicine，2010，362 （12）：1 119-1 127.

［8］姜子荣.立体定向手术抽吸对脑出血伴发脑水肿治疗的临床应用研究［J］.现代预防医学，2012，39（23）：6 329-6 330.

［9］Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2011，258（4）：661-669.

［10］单波.立体定向手术治疗对老年高血压少量脑出血患者预后的影响［J］.中国老年学杂志，2013，11（33）：5 467-5 468.

［11］Cohen L，Curhan GC，Forman JP.Influence of age on the association between lifestyle factors and risk of hypertension［J］.Journal of the American Society of Hypertension，2012，6（4）：284-290.

［12］Kurukulasuriya LR，Stas S，Lastra G，et al.Hypertension in obesity［J］.Medical Clinics of North America，2011，95（5）：903-917.

（收稿2014-04-25）

Effect of stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors affecting the prognosis

Weng Xu，Yang Jian
Department of Brain，Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing400021，China

Objective To investigate the clinical effect of stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors affecting prognosis of the disease.Methods We retrospectively analyzed 90cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in our hospital from January 2012to January 2014.The patients were divided into traditional and conservative treatment group（44cases）and stereotactic surgery group（43cases）according to the different treatments.Bleeding，clinical efficacy and activities of daily living（ADL）scores，cellular changes in immunological parameters were compared between two groups，and prognostic factors in both groups were analyzed.Results Bleeding were significantly reduced in both conventional therapy group and the stereotactic group at 7and 30days after treatment（P＜0.05），the amount of bleeding in stereotactic treatment group were only 53.33and 25.19percent of traditional group in each time，which were significantly lower than the conventional group（P＜0.05）.Total effective rate of traditional group（45.45，20/44）was significantly lower than that of stereotactic group（77.27%，34/43）.Self-care ability improved extent were also superior in stereotactic group than in traditional group（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that the duration of hypertension（β＝0.736，P＝0.037），GCS score（β＝0.829，P＝0.023）and BMI（β＝2.19，P＝0.017）were independent risk factors in traditional group；but independent risk factors were GCS score（β＝0.799，P＝0.010）and duration of hypertension（β＝0.616，P＝0.004）in stereotacticgroup.Conclusion Compared to conventional conservative treatment，surgery can significantly improve the orientation of clinical symptoms in patients with hypertensive cerebral hemorrhage，and promote the prognosis of the disease.

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Stereotactic surgery；Prognosis；Influencing factors

R743.34

A

1673-5110（2015）03-0029-03