重症神经疾病 ICU 内机械撤机方案探讨

李 峰 徐方林 邹 颋 汪卫东 杨洪光江西九江市第一人民医院ICU 九江 332000

重症神经疾病 ICU 内机械撤机方案探讨

李 峰 徐方林 邹 颋 汪卫东 杨洪光
江西九江市第一人民医院ICU 九江 332000

目的 探讨ICU重症神经疾病患者的机械通气撤机方案。 方法 收集机械通气时间≥24h的ICU重症神经疾病患者66例，随机分为观察组与对照组各33例，观察组行程序化撤机方案，对照组行经验性撤机方案。 结果 观察组机械通气时间、住ICU时间以及总住院时间均较对照组显著缩短（P＜0.05）；观察组撤机成功率69.7%，显著高于对照组的42.4%；观察组VAP发生率、气管切开率、再插管率以及住院期间病死率均显著低于对照组（P＜0.05）。 结论 在ICU重症神经疾病患者中应用程序化撤机方案，可有效提高撤机成功率，降低并发症发生率，缩短机械通气时间以及住院时间，值得推广应用。

机械通气；神经系统疾病；机械撤机

机械通气是临床对重症患者的重要生命支持手段，能够为原发疾病的治疗赢得更多时间［1］。但临床实践发现，随着机械通气时间的延长，相关并发症尤其呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、病死率以及医疗费用也将随着增加［2］。因此，探讨能够缩短机械通气时间的方案已成为重症监护病房（ICU）医生研究的重要问题。传统经验性撤机方案能够充分兼顾患者的主观感受并利用医生的临床经验，但在呼吸能力评价方面往往存在一定的误差，导致撤机延迟［3］。我院对ICU重症神经疾病患者应用程序化撤机方案，获得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011-01—2014-01我院ICU收治的接受机械通气治疗患者66例，原发疾病为中枢神经系统疾病（SNSD）以及周围神经系统疾病（PNSD）。年龄18～85岁，机械通气时间均≥24h，GCS评分3～11分，APACHEⅡ评分6～30分。除外神经系统变性疾病所致不可逆性呼吸衰竭以及气管插管2周以上但拒绝实施气管切开者、其他原因而放弃机械通气者以及预计生存期≤6个月者。按照随机数字表法分为观察组与对照组，2组一般资料经配对比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 2组均在常规原发病治疗的基础上予以重症监护。观察组实施程序化撤机方案，每天定时进行1次筛查试验，对于不符合标准者予以继续机械通气以及筛查试验，符合筛查试验者，于每日08：00开始进行自主呼吸试验（SBT），实验时间30min。对SBT成功者进行撤机，如SBT失败则予以同步间歇指令通气联合压力支持通气模式，以纠正影响撤机的因素，并逐渐降低呼吸及参数，每天进行1次SBT，待SBT成功或频率4次/min并支持压为7cmH2O时予以撤机。对照组常规实施经验性撤机，根据医生的临床经验决定撤机时机，不予其他干预措施。筛查试验标准、SBT以及撤机成功标准均参照《机械通气临床应用指南》［4］。

1.3 观察指标 观察2组撤机时间、机械通气时间、住ICU时间以及总住院时间，记录撤机成功率、VAP发生率、管切开率、再插管率以及住院期间病死率。

1.4 统计学分析 数据以统计学软件SPSS 19.0处理，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组撤机效果比较 观察组撤机成功率69.7%（23/33），显著高于对照组的42.4%（14/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总机械通气时间、住ICU时间以及总住院时间均较对照组显著缩短（P＜0.05），见表2。

表2 2组撤机效果比较 （±s）

表2 2组撤机效果比较 （±s）

组别 n机械通气时间（h）住ICU时间（d）总住院时间（d）观察组33 56.4±12.2 18.4±5.1 24.4±8.7对照组33 139.4±20.5 24.1±6.2 27.9±8.5

表3 2组并发症发生率比较 ［n（%）］

2.2 2组并发症比较 观察组VAP发生率、气管切开率、再插管率以及住院期间病死率均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

机械通气的撤机过程是一个复杂、完整的过程，撤机失败者多需要重新插管［5］。重症神经疾病患者发生呼吸衰竭时，呼吸泵功能直接受损，且呼吸驱动能力严重不足，加之中枢神经系统受累引起长时间意识障碍等，导致其撤机配合度降低，出现机械通气相关并发症，影响临床预后［6］。临床研究发现，ICU重症神经疾病患者的撤机失败率可达47%～74%，VAP发生率达28%～69%，撤机失败后再插管率达20%～30%，病死率达45%～91%［7-8］。传统经验性撤机方案主要依靠临床医生的主观判断以及临床经验决定撤机时机，虽然充分发挥了医生的丰富经验优势，并考虑了患者的主观感受，但可能由于低估患者的实际呼吸能力，导致撤机延迟，增加并发症及死亡风险等［9-10］。因此，寻找一种更为科学有效的撤机方案非常必要。

程序化撤机方案具有较强的客观性，撤机流程明确，具有科学完善的监测指标以及判断标准，能够准确评估患者的自主呼吸能力，指导临床医生及时、准确撤机［11］。本研究在ICU重症患者的机械通气治疗中应用程序化撤机方案，并与传统经验性撤机方案比较，结果显示，观察组撤机成功率达较对照组显著提高，与唐艳军［12］报道一致，认为程序化撤机方案能够提高撤机成功率。董谦等［13］在脑梗死患者的机械通气中应用程序化撤机方案，较经验性撤机有效缩短了撤机时间以及机械通气时间。本研究观察组的总机械通气时间较对照组缩短83h左右，认为在ICU应用程序化撤机方案能够提高医生的主动撤机意识，缩短机械通气时间。因机械通气时间缩短，患者的住ICU时间也相应缩短。本研究中，观察组住ICU时间较对照组明显缩短，与孙冰峰等［14］报道一致。并发症监测显示，观察组VAP发生率、气管切开率、再插管率以及住院期间病死率均较对照组降低50%以上，与郭太礼［15］报道一致，可能是由于缩短了机械通气时间的缘故。

综上所述，在ICU重症神经疾病患者中应用程序化撤机方案，能够有效缩短患者的机械通气时间、住ICU时间及住院时间，降低并发症发生率，促进患者的康复，改善临床预后，值得推广应用。

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［12］唐艳军.程序化撤机策略在脑梗死机械通气病人撤机中的应用［J］.全科护理，2012，10（7）：584-585.

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［14］孙冰峰，唐漭明，罗茂萍，等.程序化撤机在ICU内的应用思考［J］.临床医学，2011，31（11）：30-31.

［15］郭太礼.机械通气过程中程序化与非程序化撤机的临床对比观察［J］.内科，2013，8（2）：142-143.

（收稿2014-04-25）

Investigation of weaning program from mechanical ventilation of severe neurological diseases in ICU

Li Feng，Xu Fanglin，Zou Ting，Wang Weidong，Yang Hongguang
ICU of the First People＇s Hospital of Jiujiang，Jiujiang332000，China

Objective To investigate the weaning program from mechanical ventilation of patients with severe neurological diseases in ICU.Methods Totally 66patients with severe neurological disease and received mechanical ventilation≥24hin ICU were randomly divided into observation group and control group，33cases in each group.The observation group underwent protocol weaning program，the empirical weaning program.Results The duration of mechanical ventilation，ICU stay time and total hospitalization time in observation group were significantly shorter than the control group（P＜0.05）；the weaning success rate in the observation group was 69.7%，significantly higher than 42.4%in the control group（P＜0.05）；the VAP inci-dence，tracheotomy rate，re-intubation rate and mortality during hospitalization in the observation group were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Protocol weaning program from mechanical ventilation of patients with severe neurological diseases in ICU can effectively improve weaning success rate，reduce the incidence of complications，and shorten the duration of mechanical ventilation and length of hospital stay，it should be widely applied.

Mechanical ventilation；Nervous system diseases；Mechanical weaning

R74

A

1673-5110（2015）03-0018-03