下颈椎不稳颈椎过伸性损伤手术时的选择

唐步顺 颜程 胡汉祥 张小克

下颈椎不稳颈椎过伸性损伤手术时的选择

唐步顺 颜程 胡汉祥 张小克

目的 探讨合并下颈椎不稳的颈椎过伸性椎间微脱位损伤的手术时机对疗效的影响。方法 回顾性分析2010年6月至2013年5月手术治疗的56例合并下颈椎不稳的颈椎过伸性脱位损伤患者的临床资料。结果 56例患者均获随访6～24个月，平均16.5个月。经统计学分析：不同手术时机组内及组间差异均有统计学意义（P＜0.05），术后优于术前、A组优于B组、B组优于C组。结论 对于伴有下颈椎不稳的过伸性颈椎间微脱位损伤，越来越倾向于早期手术减压。不论采取何种手术方式，均应对不稳节段进行可靠的固定。

颈椎 过伸性损伤 下颈椎不稳 手术时机

随着交通事故、高风险作业逐年增加及人口老龄化，过伸性颈椎损伤的发病率越来越高。对于颈椎过伸性损伤，目前尚无准确而统一的概念，通常是指相对于屈曲暴力及垂直暴力所致颈椎损伤。随着医学技术，尤其是影像技术的发展，颈椎过伸性损伤的漏诊和误诊率大幅降低。越来越多的学者赞成对合并有下颈椎不稳、症状明显的颈椎过伸性损伤患者进行早期的手术治疗［1］。本院自2010年6月至2013年5月对56例合并下颈椎不稳的颈椎过伸性椎间微脱位损伤患者采取早期手术治疗，取得了良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共56例，男51例，女5例；年龄35～71岁，平均54岁。其中摔伤19例，交通事故22例，高处坠落5例，面部打击伤3例，体育运动伤5例，医源性损伤2例。面部软组织挫伤43例；53例有轻重不等的颈部疼痛及转颈受限；“泪滴样”骨折6例，椎板及附件骨折38例；56例均有不同程度的脊髓损伤，仅18例为典型的中央脊髓损伤综合征；2例合并颅脑损伤，7例合并四肢骨折，1例合并肋骨骨折、血胸，1例合并内脏破裂；共68节椎间不稳，其中单间隙不稳45例，多间隙（≥2）不稳11例，不稳间隙C4/5 21节，C5/6 27节，C3/4 10节，C6/7 9节，C2/3 1节；2例合并有Klippel-Feil综合征。脊髓功能采用ASIA改良的Frankel分级标准和ASIA运动、感觉功能评分来评定。按伤后手术时机将患者分为A组（0～7d），B组（8～14d），C组（＞14d）。

1.2 诊断要点 （1）影像学检查：均在严密监视和保护下行颈椎动力位X线摄片（过伸、过屈侧位片）［2］、MRI检查，部分患者行CT平扫+重建。（2）典型颈椎过伸性损伤的诊断［2～4］：① 颜面部挫伤。②典型的上肢瘫痪症状重于下肢，即中央管损伤综合征。③ 颈椎侧位X线片提示椎前软组织阴影明显增宽（C4以上正常＜4mm，C4以下正常＜13mm）。④ 损伤椎间隙增宽，呈前宽后窄。⑤上位椎体下关节突压缩性骨折形成水平关节。⑥ 还可合并棘突、椎板或椎弓骨折。（3）下颈椎不稳的诊断［2，4，5］：①相邻椎体后缘相对于下一椎体向前或向后水平位移＞3.5mm。②椎间隙增大，呈“张嘴”样，即相邻的上位椎体下缘和下位椎体上缘连线成角＞11°。③X线检查无明显不稳但MRI提示有前纵韧带撕裂和椎间盘损伤（潜在性不稳）。

1.3 治疗方法 入院后即给予颈托固定、消除脊髓水肿及营养神经治疗，在积极处理合并伤及全身基础性疾病的同时，所有患者均行手术治疗。38例行前路手术，其中19例行椎间隙减压+植骨融合内固定术，12例行椎体次全切除+植骨融合内固定术，7例行椎体次全切除+椎间隙减压+植骨融合内固定术。17例行后路手术，其中5例行全椎板切除+侧块或椎弓根螺钉固定术，12例行“单开门”椎管扩大成形术+不稳节段单边侧块螺钉固定术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3例并发肺部感染、1例脑脊液漏，经治疗后均痊愈出院；3例声音嘶哑，1例饮水呛咳，2～4周均自愈；无钢板松动、内固定移位、椎体塌陷等并发症发生。均获随访6～24个月，平均16.5个月。不同手术时机组内及组间Franke1分级及ASIA评分差异均有统计学意义（P＜0.05），术后优于术前、A组优于B组、B组优于C组。见表1、2。

表1 不同手术时机组患者的Frankel分级（n）

表2 不同手术时机组患者ASIA运动及感觉评分［分，（x±s）］

3 讨论

维持脊柱稳定的结构包括内源性稳定（椎体、椎间盘、关节突关节和韧带结构等）和外源性稳定（颈部肌肉的调节与控制）。脊柱不稳如发生在颈2/3椎节以下则为下颈椎不稳［5］。创伤、退变、劳损、肿瘤、炎症等均可引起下颈椎不稳［2］。当额面部遭受撞击使头颈向后过度仰伸超过生理极限时，后结构作为外力的支点，颈椎前结构受张应力作用，最大受力点的椎间盘前缘及前纵韧带可能发生撕裂，在损伤的瞬间该节段椎间盘上方椎体可向后移位。下方椎体相对向前移位，发生一过性脱位，冲击和挤压脊髓，尤其是在椎管前方有髓核后突、骨刺形成和后纵韧带骨化，后方黄韧带有肥厚或骨化前提下，这种对冲性压力，使脊髓受到急性损伤。暴力消失后，在椎旁及周围肌肉的弹性作用下可使移位椎体迅速复位，同时由于肌肉反射性痉挛使相应椎体节段保持相对稳定。许多颈椎过伸性损伤患者在X线片上常无明显的骨折和脱位征象，但MRI可见受伤节段前纵韧带及椎间盘损伤。因此，MRI显示前纵韧带撕裂及椎间盘损伤时提示该节段曾经发生了一过性脱位，亦存在潜在性不稳［6］。

急性颈髓损伤后，继发脊髓水肿、脊髓内压力增高，形成类似于“骨筋膜室综合征”的病理改变，脊髓易出现变性、坏死，甚至继发脊髓空洞。对于伴有颈椎不稳的过伸性颈椎脊髓损伤，越来越多的学者倾向于早期手术减压［2，5，7］。因此，合理的围手术期管理是保证手术成功和疗效的关键。陈德纯等［7］认为非手术治疗仅限于脊髓损伤较轻，影像学提示无明显骨折脱位、无脊髓受压及脊髓信号改变的患者。而对于经保守治疗无明显效果并且损伤节段明确的；影像学检查提示脊髓受压明显的；脊髓损伤症状持续存在，甚至在保守治疗过程中有反弹和加重趋势者；合并颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、颈椎不稳、后纵韧带骨化等颈椎基础疾患，因外伤而诱发者则应尽早手术治疗。颈椎过伸性损伤患者中老年人较多，卧床后最易出现坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、静脉血栓等并发症。另外，严重的颈髓损伤后体温调节失衡、水电解质紊乱，容易出现高热等症状，应尽早行手术治疗。

图1 -3 颈椎侧位片及屈伸动力位片显示C6/7椎间不稳。图4、5示C3/4潜在性不稳(前纵韧带、椎间盘、后结构及脊髓损伤)。图6示选择性C3/4、C6/7前路椎间隙减压+植骨融合内固定术。

图4 -7：颈椎侧位片位及CT扫描示C5/6椎间不稳，C6椎体前缘“泪滴样”骨折，C5、C6附件骨折。图8：颈椎MR：C5/6水平脊髓损伤。图9：前路选择性椎间隙减压及固定。

手术治疗主要有前路、后路、前后联合入路三种术式。具体采取何种手术方式最为合理，目前尚无统一标准，应结合颈椎脊髓的损伤程度、颈椎基础疾病及患者的全身情况综合考虑，但无论采取何种手术入路，均应对不稳节段进行可靠的固定，可望获得满意疗效，以免远期颈椎失稳加重，甚至颈椎反曲。

1 Aarabi B,Koltz M,Ibrahimi D．Hyperextension cervical spine injuries and traumatic central cord syndrome． Neurosurg Focus,2008,25(5): E9．

2 袁文．颈椎外科学,北京:人民卫生出版社,2009．7,387～388．

3 贾连顺,宋滇文．过伸性颈脊髓损伤的再认识．中华外科杂志,2007,26(6):363～365．

4 White AA ,Panjabi MM．Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine．Instr Course Lect,1987,36:513～520．

5 贾连顺．现代脊柱外科学．北京:人民军医出版社,2007．877～884．

6 K C Hayes,H K Askes,B A Kakulas．Retropulsion of intervertebral discs associated with traumatic hyperextension of the cervical spine and absence of vertebral fracture:an uncommon mechanism of spinal cord injury．2002,40(10):544～547．

7 陈德纯,谭俊铭,王朝阳,等．下颈椎过伸性损伤的手术方式选择．中国骨与关节损伤杂志,2011,26(9):800～801．

Objective To discuss the significance of opportunity of operation for the lower cervical instability resulted from cervical hyperextension injury. Methods The clinical data of 56 patients with cervical hyperextension injury were reviewed and analyzed. They were divided into group A (0～7d), B (8～14d) and C（＞14d） according to opportunity of operation. To analyze the curative effect of different surgical opportunities by comparing preoperative and postoperative modified Frankel grading and ASIA score within the same group and among groups. Results 56 patients were followed up for 6～24 months, averaged 16.5 months. It was found that neural function improved greatly after operation in all surgical groups .Group A had significantly better outcome than Group B, and Group B better than Group C. Conclusions Early operation had obtained more and more coincident assent. Inter-vertebral instability should be fixed using either anterior or posterior operational approach.

Cervical spine Hyperextension injury Lower cervical instability Surgical operation

321300 浙江省永康市第一人民医院骨一科