ABCD2评分联合头颅CT影像在TIA预后评估中的价值

朱仁洋 王黎萍 孙新芳 吴承龙 邵静松

ABCD2评分联合头颅CT影像在TIA预后评估中的价值

朱仁洋 王黎萍 孙新芳 吴承龙 邵静松

目的 探讨ABCD2评分联合头颅CT影像（ABCD2-I）在短暂性脑缺血发作（TIA）后早期卒中风险预测中的价值。方法 按照ABCD2和ABCD2-I评分对280例TIA患者进行分组、评分，观察各组第2、7天脑梗死发生率，采用ROC曲线评价两种评价方法的预测价值。同时根据两种评分危险分层，分低、中、高危三组，比较各组卒中发生率的差异。结果 TIA患者脑卒中率：2d及7d时分别为9.29%和15.00%。预测2d卒中风险，ABCD2及ABCD2-I评分的ROC曲线下面积分别为0.67和0.73；预测7d卒中风险，两种评分的ROC曲线下面积分别为0.63和0.70。对7d时发生脑梗死的危险因素进行多元logistic回归分析发现，CT影像学阳性结果是7d脑梗死的独立危险因素（P＜0.01）。按ABCD2评分危险分层，低、中、高危各组的脑卒中率：2d时分别为1.22%，12.8%，16.98%；7d时为3.66%，18.40%，30.19%（P＜0.01）。按ABCD2-I评分危险分层，低、中、高危各组的脑卒中率：2d时分别为1.56%，8.62%，23.80%；7d时为1.56%，13.79%，40.48%（P＜0.01）。结论 ABCD2评分具有早期脑梗死预测价值，联合头颅CT影像评估可进一步提高预测价值。

短暂性脑缺血发作 脑梗死 ABCD2评分 CT 预测

短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性脑血管病的一个常见类型，部分患者在短期内可进展为脑梗死［1］。ABCD2评分法［2］是目前临床常用的TIA预后评估方法，对TIA患者具有较高的分层预测价值。最近，Calvet等［3］将ABCD2评分与弥散加权成像（DWI）相结合，表明与其他的评分相比能更好地识别高危TIA患者，但MRI在基层医院中应用受限，临床实际中选择CT作为影像评估工具具有更广泛的适用性。本资料以ABCD2评分为基础，结合头颅CT影像表现，探讨ABCD2评分联合头颅CT影像（ABCD2-I）在TIA后早期卒中风险预测中的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年12月在本院神经内科住院治疗的TIA患者280例，其中男178例，女102例；平均年龄（71.15±8.23）岁。入选标准：（1）符合我国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准［4］。（2）头颅CT或MRI检查无责任病灶。（3）发病24h内就诊，病例资料完善，能够正确进行评分。排除标准：住院时间＜7d，以眩晕、意识障碍为唯一表现而无局灶定位体征的患者。

1.2 方法 对资料完整的患者分别进行ABCD2评分与ABCD2＋影像（ABCD2-I）的评分。（1）ABCD2评分［1］：总分7分。年龄：≥60岁计1分；＜60岁计0分。血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg计1分；收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90mmHg计0分。临床表现：一侧肢体无力计2分；言语障碍不伴肢体无力计1分；其他计0分。症状持续时间：≥60min计2分；10～59min计1分；＜10min计0分。糖尿病：有糖尿病计1分；无糖尿病计0分。（2）ABCD2-I评分：ABCD2评分结合头颅CT表现，总分8分。头颅CT发现脑白质病变≥3级和/或陈旧脑梗死计1分；正常计0分。（3）脑白质疏松CT分级。按Aharon-ptrelz标准［5］，CT将脑白质疏松（LA）分为5级：LA-0:CT未见低密度区域。LA-1:侧脑室额角或枕角可见低密度区。LA-2：侧脑室额角和枕角均可见低密度区。LA-3:沿侧脑室周围可见连续低密度区。LA-4:侧脑室周围及放射冠可见低密度区。

1.3 脑梗死的评估 以病程第2天与第7天为终点事件观察时间点，脑梗死的诊断按照我国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准［4］，患者的临床表现与CT/MRI相符，均为新发的梗死灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。ABCD2、ABCD2-I两种评分方法的预测脑梗死价值比较采用ROC曲线分析，单因素与多因素分析均采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2d和7d脑梗死发生率及预测比较 见表1、2。

表1 预测2d脑梗死时2种评分方法ROC曲线下面积的比较

表2 预测7d脑梗死时2种评分方法ROC曲线下面积的比较

2.2 logistic回归分析 经过单因素logistic回归分析发现具有显著差异的8个因素：年龄、血压、临床表现评分、症状持续时间、头颅CT表现、房颤、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥2.6mol/L和糖尿病（P均＜0.01）。以其为自变量，以7d时发生脑梗死为因变量，进行多元logistic回归分析发现，影像学阳性结果是7d脑梗死的独立危险因素，其阳性发现增加近4倍的脑梗死发病率（OR=3.51，95%CI:1.18～2.62，P＜0.01）。

2.3 危险分层 按照两种评分进行危险分层后，分别统计各组2d及7d的脑梗死发生率，χ2检验处理后发现，2种危险分层方法组间脑梗死发病率差异均有显著性（P均＜0.01）。

3 讨论

TIA发作短期内存在较高的脑梗死风险，研究发现［6］＞10 %的TIA 患者在 3 个月内要发生1次脑梗死 ，其中 50 %的脑梗死发生于首次TIA（48 h之内），因此对 TIA 短期预后的评估格外重视。ABCD2评分法是目前临床常用的TIA预后评估方法，对TIA患者具有较高的分层预测价值。在本资料中，ABCD2评分证实了其可靠性，对TIA患者早期脑梗死风险具有较高预测价值。但其5项评分内容并未将影像学表现纳入在内，而影像学显示的脑白质疏松（LA）与既往的脑梗死病灶提示患者存在脑动脉硬化和血栓性事件，有上述影像学表现的患者发生脑梗死的风险亦相应增大。

LA属于脑小血管病变的一个类型，是由多种不同原因引起的脑白质异常改变的一组临床综合征，在影像上表现为脑室周围/皮质下区（半卵圆中心）CT上的弥漫性低密度带或MRIT2加权像上的弥漫性高信号区。近几年国内外学者［7］对LA与脑梗死的关系进行了较多研究，认为二者关系密切，且LA严重影响TIA和脑梗死的预后。在本资料中另一个影像学评分标准为陈旧性脑梗死灶，脑梗死1年复发率为10%左右，5年则可达20%左右，对于影像学提示曾发生过脑梗的这一类人群，其再发脑梗的风险明显高于既往无卒中史的TIA患者。因此，无论头颅CT所显示的LA还是既往的脑梗死病灶，均是患者既往脑血管病变的确凿证据，是诸多危险因素在脑血管病变中的综合反映，据此对TIA患者的预后评估有一定的意义。而国外的一项多中心、前瞻性的队列研究亦显示，头颅CT扫描结果进一步增强了ABCD评分的预测价值［8］。

因此，作者在本资料中将ABCD2评分与头颅CT影像相结合，提出一个新的改良评分ABCD2-I，并通过与ABCD2评分比较后证实，ABCD2-I在预测2d和7d脑梗死风险时均较ABCD2有更佳的临床应用价值，尤其对高危TIA患者有更好的甄别作用。头颅CT是目前基层医院应用最为广泛的脑血管病影像检查手段，将此检查与ABCD2评分相结合，可增加ABCD2评分的预测价值，尤其是对高危的TIA患者，为临床决策提供依据，以便早期采取更积极有效的脑卒中预防措施，以降低TIA后脑梗死的危险性。

1 Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al． National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks．Ann Neurol, 2006,60(3):301～313．

2 Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al． Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack． Lancet, 2007,369(9558): 283～292．

3 Calvet D,Touze E,Oppenheim C,et al．DWI Iesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA ．Stroke,2009,40(1);187～192．

4 中华医学会全国第4次脑血管病学术会议．各类脑血管病诊断要点．中华神经科杂志,1996,29(2):379～380．

5 Aharon-ptrelz J,Cummings JL,Hill MA．Vascular dementia and dementia of the Alzheimer type．Arch Neurol,1988,45(6):719～721．

6 Easton JD,Saver JL,Albers GW,et al．Definition and evaluation of transient isehemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association stroke council．Stroke,2009,40(6): 2276～2293．

7 Koton S,Schwammenthal Y,Merzeliak D,et al．Cerebral leukoaraiosis in patients with stroke or TIA:clinical correlates and 1-year outcome．Eur J Neurol,2009,16(2):215．

8 Rossella Sciolla, Fabio Melis, Sinpac Group．Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks prospective validation of the ABCD Score． Stroke,2008,39(2),297～302．

312000浙江省绍兴市人民医院神经内科