血管化骨组织瓣在下颌骨放射性骨坏死临床治疗中的应用研究*

何悦 代天国 孙坚 张志愿 竺涵光 张陈平

·临床研究与应用·

血管化骨组织瓣在下颌骨放射性骨坏死临床治疗中的应用研究*

何悦 代天国 孙坚 张志愿 竺涵光 张陈平

目的：探讨血管化骨组织瓣在治疗下颌骨放射性骨坏死中的应用。方法：对2003年1月到2015年1月上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科采用血管化骨组织瓣修复下颌骨放射性骨坏死术后缺损的53例患者临床资料进行回顾性分析。结果：在53例下颌骨放射性骨坏死血管化骨组织瓣修复中，血管化腓骨瓣应用48例（90.57%），血管化髂骨瓣5例（9.43%）。术后5例（10.42%）腓骨瓣出现并发症（4例静脉栓塞，1例动脉危象），经探查后3例皮瓣恢复正常，2例改用胸大肌皮瓣修复创面。而髂骨瓣2例（40.00%）出现术后并发症（1例静脉栓塞，1例动脉危象），最后植入髂骨因坏死被取出，局部清创缝合。皮瓣供区均未出现明显并发症。平均随访时间28（5～60）个月，经过血管化骨组织瓣治疗后88.57%患者骨坏死得到有效控制，85.71%患者张口度在2～3指，85.72%的患者能进软食或半流质，80.00%的患者言语可识别度较好。另外，在随访时还发现，通过术中牵引钉或术后斜面导板等使用，髁状突保留与否与患者术后张口、面型等关系不大，但髁状突保留的患者颞下颌关节区不适感明显比髁状突去除者少。结论：血管化骨组织瓣应用于下颌骨放射性骨坏死术后缺损的修复，虽然存在一定的风险，但只要适应证选择恰当、术中操作精细及术后并发症控制良好，仍是目前手术治疗下颌骨放射性骨坏死最好的方法。血管化骨组织瓣首推血管化腓骨瓣。

下颌骨 放射性骨坏死 血管化骨组织瓣 修复重建

放射性颌骨坏死（osteoradionecrosis of the jaws，ORNJ）是口腔颌面-头颈部肿瘤放疗后的严重并发症，发生率为4.74%～37.5%［1］。1922年Regaud等［2］和1926年Ewing等［3］最早报道该类并发症，将此类疾病描述为放射性骨炎（radiation osteitis），直到1983年Marx等［4］才将其正式命名为放射性骨坏死（osteora⁃dionecrosis，ORN）。ORNJ可发生在下颌骨、上颌骨及上下颌骨，然而下颌骨放射性骨坏死（osteoradione⁃crosis of the mandible，ORNM）是临床上最多见的一类放射性骨坏死［5］。

目前为止，ORNM的治疗方法主要有保守和手术两大类方法［6］。保守治疗往往与ORNJ病因机制学说密不可分。例如，基于Meyer的“三要素”理论，抗生素被大量应用于治疗和预防ORNJ；基于Marx的“三低”理论，高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）被大量研究和临床应用［7-8］；基于“放射诱导纤维化”理论，抗纤维化药物（Pentoxifylline和Vitamin E）也逐步进入临床［9-10］。多数研究均表明，对一些早期的、病灶局限的放射性颌骨坏死患者采用保守治疗是有效的。而对于已经发生大面积骨坏死、病理性骨折或同时伴有软组织破损的患者保守治疗收效甚微，手术治疗成为必然。而在众多局部刮治、死骨截骨等手术治疗措施中，彻底切除坏死骨及周围坏死软组织以血管化骨组织瓣或软组织瓣代之为多数学者所认可［11-13］。随着显微外科技术的发展，血管化骨组织瓣重建下颌骨术后缺损已较成熟，包括血管化腓骨瓣、血管化髂骨及肩胛骨等［14］。然而，由于放射线对头颈部软硬组织破坏及受区吻合血管的损伤等因素，血管化骨组织瓣修复ORNM术后缺损则成为一项极具挑战性的工作。血管化骨组织瓣移植后成功与否往往与适应证选择、术中精细操作及术后并发症的处理等过程密切相关。

本研究采用回顾性的研究方法，对2003年1月到2015年1月53例采用血管化骨组织瓣修复ORNM术后缺损患者的临床资料进行研究，对血管化骨组织修复ORNM术适应证选择、术中注意事项及术后并发症处理等问题进行分析和讨论。

1 材料与方法

研究的53例血管化骨组织瓣修复ORNM术后缺损的患者资料来源于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科。53例ORNM患者，男性44例，女性9例，平均年龄53（31～70）岁，8例患者术前有系统性疾病史。收集了患者一般资料（年龄、性别及系统性疾病等），原发肿瘤相关资料（部位、病理类型及治疗措施等）及放射性骨坏死相关资料（颌骨坏死发生时间、部位、颌骨破坏情况、颌周软组织破损情况，治疗及随访情况）。其中下颌骨骨质破坏主要通过CT测量（有三维重建的直接测量病灶最大径），在下颌骨平扫CT（骨窗）上测量颌骨坏死病灶大小，主要是通过横断面（测量骨坏死病灶的近远中向和颊舌向最大径）和冠状位（测量骨坏死病灶的近上下方向最大径），以最大径代表骨质破坏程度。随访资料主要通过病历上预留电话询问或门诊检查等方式获得。

2 结果

2.1 ORNM患者原发肿瘤情况

原发肿瘤情况详见表1，其中27例（50.94%）原发肿瘤位于鼻咽部，16例（30.19%）位于口腔；84.91%的原发肿瘤病理类型是鳞癌；43.40%的患者采用单纯放疗，37.74%的患者采用放疗联合化疗，平均放疗剂量84.63（54～140）Gy。

表1 53例患者原发肿瘤情况Table 1 Primary tumor characteristics of the 53 patients

2.2 ORNM发生部位、时间、骨组织及软组织破坏情况

单侧ORNM为42例（79.25%），双侧为11例（20.75%）；颌骨坏死平均发生在放疗结束后3.3年（3个月～10年）；42例（79.25%）患者骨质破坏＞2 cm，11例（20.75%）发生病理性骨折；58.49%的患者皮肤或黏膜单一破损，32.08%的患者皮肤和黏膜均破损。

2.3 ORNM缺损修复方式

血管化腓骨瓣应用48例（90.57%），而血管化髂骨5例（9.43%）。在48例血管化腓骨瓣中，3例修复体部（图1），23例修复体部到部分升支（图2），8例修复体部到全部升支（图3），6例修复半侧下颌骨缺损，8例修复双侧下颌骨缺损（图4）。在5例血管化髂骨瓣修复中，3例修复体部到部分升支（图5），2例修复体部到全部升支。无论是腓骨瓣还是髂骨瓣，受区吻合动脉最多的是甲状腺上动脉（4/31）和颌外动脉（1/11），而术中吻合静脉最多的是面总静脉（2/26）和颈外静脉（3/17）。

图1 腓骨肌皮瓣修复ORNM体部缺损Figure 1 Fibula osteocutaneous flap for body defect reconstruction of ORNM

图2 腓骨肌皮瓣修复ORNM体部到部分下颌支（髁突保留）Figure 2 Fibula osteocutaneous flap for body to partial ramus defect reconstruction of ORNM(condyle intact)

图3 腓骨肌皮瓣修复ORNM体部到全部下颌支（髁突被切除）Figure 3 Fibula osteocutaneous flap for body to whole ramus defect reconstruction of ORNM(condyle removed)

图4 腓骨肌皮瓣修复双侧ORNM缺损Figure 4 Fibula osteocutaneous flap for bilateral mandibular defect re⁃construction of ORNM

图5 DCIA修复ORNM体部到部分下颌支（髁突保留）Figure 5 DCIA flap for body to partial ramus defect reconstruction of ORNM(condyle intact)

2.4 术后并发症

术后5例（10.42%）腓骨瓣出现并发症，其中4例静脉栓塞（2例颈外静脉，1例舌深静脉，1例面总静脉），而1例动脉危象（甲状腺上动脉），经皮瓣探查后3例皮瓣恢复正常，2例改用胸大肌皮瓣修复创面。而髂骨瓣2例（40%）出现术后并发症（1例考虑为颈外静脉栓塞，1例考虑为颌外动脉危象），后将坏死髂骨瓣取出，局部清创缝合。术后住院时间较长的患者，主要是局部术区皮肤或（和）黏膜愈合困难、需长期换药或再次手术清创或更换皮瓣所致（表2）。2.5 随访情况

通过电话询问或门诊检查等方式随访，平均随访时间28（5～60）个月。随访完成36例（67.92%），其中1例死亡，其余35例随访情况详见表3。根据随访结果可知，88.57%的患者经过血管化骨组织瓣治疗后骨坏死得到了有效控制，85.71%的患者张口度在2～3指，85.72%的患者能进软食或半流质，80%的患者言语识别度较好。另外，通过使用术中牵引钉或术后斜面导板等，本研究发现髁状突保留与否与患者术后张口、面型等关系不大，但髁状突保留的患者颞下颌关节区不适感明显比髁状突去除患者少。

表2 53例患者治疗情况 例Table 2 Treatment of the 53 patients

表3 35例患者随访情况Table 3 Follow-up information of the 53 patients

3 讨论

ORNM是口腔颌面头颈部放疗后产生的严重并发症，其治疗一直以来备受关注。基于Meyer的“三要素”理论，抗生素被大量应用于治疗和预防ORNJ，然而ORNJ本质上并非感染性疾病，故抗生素往往只能缓解部分症状［1，4，6］。HBO用于治疗或预防ORNJ，曾风靡一时，被广泛认为是一剂无创良方，但经过40余年的临床实践，其临床疗效并不乐观，因此不少学者对其临床价值提出质疑［15-16］。国外有文献报道抗纤维化药物对ORNJ的治疗或预防有一定作用［9-10］。上述提到的几种治疗方式均属于保守治疗范畴，多数研究表明保守治疗对早期ORNJ患者有一定作用，然而对于中晚期已发生大面积骨质坏死的患者并无疗效［11-14］。所谓手术治疗，即采用外科手术的方法彻底切除坏死颌骨及周围组织代之以血管化的组织瓣修复，不仅可以清除坏死组织促进伤口愈合，解决张口受限、疼痛等临床症状，还能恢复患者一定的面型及功能。然而，放疗后的组织愈合能力较差，对放疗后的患者再次手术治疗并非易事，伤口愈合困难一直是临床医师棘手的问题。

3.1 血管化骨组织瓣修复ORNM缺损适应证的选择

ORNM采用何种治疗手段，主要取决于患者的局部条件和全身情况，当然也会受到医疗技术平台等因素的影响。在适应证选择时，需考虑以下几个方面问题：1）ORNM患者全身情况，与其他口腔颌面-头颈部手术一样，年龄、性别及全身系统性疾病等全身情况是决定ORNM患者能否手术或行几级手术的基础。从本研究53例血管化骨组织瓣修复的ORNM患者一般资料也可以看出全身情况的重要性。2）选择截骨还是局部刮治，根据多年来诊治ORNM的经验，在骨质破坏局限于牙槽突或是＜2 cm的患者基本均是采用局部刮治，当骨组织破坏＞2 cm或发生病理性骨折的时候采用截骨。3）截骨后采用血管化骨组织修复还是软组织瓣修复，采用血管化骨组织瓣修复首先要保证颈部受区显微吻合血管良好，其次软组织缺损不大，再次供区可以提供移植骨组织［12］。一般来讲，鼻咽或口咽癌单纯放化疗的患者颈部条件要比口腔癌颈部行过手术治疗要好，接受血管化骨组织瓣修复的机会也相对要大。4）采用何种血管化移植骨，相对于血管化髂骨和肩胛骨，血管化腓骨自1989年Hidalgo首先将其应用于下颌骨缺损重建以来，因其制取方便、血管蒂长、最大可提供25 cm长度的骨段、可截成多段塑形、骨质坚硬吸收少及供区影响小等诸多优点，目前已被广泛应用于单侧或双侧下颌骨缺损修复重建［11，17-21］。也有文献报道将其应用于ORNM的单侧或双侧修复重建中，可取得良好的术后效果［22-24］。本研究也表明，无论是单侧还是双侧OR⁃NM术后缺损修复重建，血管化腓骨使用最多。5）双侧下颌骨是同期修复还是分期修复，从本文研究可以看出11例双侧ORNM患者，8例采用了I期血管化腓骨瓣修复。另外3例I期仅修复了软组织破坏较重的一侧，在随访过程中，2例未治疗侧骨坏死未见明显进展。针对双侧ORNM，本研究经验是两侧如果骨组织和软组织损伤差别非常明显时，可以考虑先手术治疗严重的一侧，即分期进行［25］。

3.2 血管化骨组织瓣修复ORNM术中的特殊注意事项

根据本研究，ORNM患者下颌骨截除的范围远比术前病灶估计的要大，第一须截至颌骨断端有新鲜血液为止，这也为是否彻底切除死骨的重要指标［4，11］。第二，受区血管问题，由于局部软组织受到放疗因素的影响，发生纤维化较硬且粘连较重，因此制备必须小心谨慎。从本研究结果可见，就吻合动脉而言，甲状腺上动脉比其他动脉的安全系数要高，而就吻合静脉而言，颈内静脉分支（面总）安全系数较高。对于一些颈外动脉分支较差，颈内分支也不安全时，可以建议直接将动静脉吻合在颈外动脉主干和端侧吻合到颈内静脉上。因此，颈部吻合血管建议选择可靠度最好的血管为受区吻合血管，且制备过程须操作精细。第三，下颌骨髁状突是否保留，虽然对随访数据没有进行有效的统计学分析（询问患者或是家属），但从本文随访结果来看，无论髁状突保留与否，对患者术后的张口度、饮食及言语可识别度等功能影响不大，但颞下颌关节区不适感切除髁状突者明显比保留者要强烈，张韬等［26］研究结果也表明保留髁突的血管化腓骨瓣下颌骨重建有助于恢复颞下颌关节的功能，因此，建议尽量保留髁状突。第四，口内外创口关闭问题，一旦关闭不好，容易发生术后裂口或瘘管形成，导致延期愈合。第五，气管切开问题，口腔颌面部手术气道管理非常重要，放疗后更需注意，宁可大胆切开，切勿犹豫不定。因此，术中每一步都需精细操作，方能保证术后皮瓣成活且将并发症降到最低。

3.3 血管化骨组织瓣修复ORNM并发症的处理

从本研究结果来看，术后短期并发症主要来自于吻合动静脉危象和术区组织裂开瘘管形成两方面。首先是吻合血管危象，处理原则是尽早发现及时探查［12，22］。对血管化腓骨一般都会带一定量的皮岛，这样不仅可以修复一定的软组织创面还可以作为皮瓣成活与否的有效观察窗。所以，有5例腓骨瓣术后出现并发症，因早期发现动静脉危象，经皮瓣探查后3例皮瓣恢复正常。而血管化髂骨瓣一般不带皮岛，所以早期很难发现动静脉危象问题，当局部术区有分泌物或有异味为时已晚，这也是本研究2例髂骨骨瓣修复的患者在出现并发症后不得不将坏死的髂骨瓣取出的主要原因。如果是血管化髂骨修复下颌骨缺损，建议术后定期采用多普勒超声对吻合血管通畅进行探查［27］。其次是术区皮肤黏膜裂开瘘管形成的问题，ORNM术后患者比较常见，原因包括放疗组织血供较差，组织较脆及局部感染等。针对这一问题目前除加强局部换药外就是配合抗生素等药物治疗。对于长期不愈的创面建议再次手术清除坏死组织代之以血管化软组织瓣修复创面。总之，当出现动静脉危象等并发症时切勿抱侥幸心理，需果断及时处理。面对术后伤口裂开，瘘管形成，局部耐心换药很重要。

综上所述，血管化骨组织瓣修复ORNM有其独特之处，应区别与非ORNM的血管化骨组织瓣重建，严格掌握血管化骨组织瓣修复ORNM的适应证，加强术中细节操作，妥善处理术后并发症。就目前OR⁃NM治疗方法来看，血管化骨组织瓣修复ORNM仍是目前手术治疗ORNM最好的方法。血管化骨组织瓣首推血管化腓骨瓣。

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（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（编辑：郑莉）

Clinical application of free vascularized bone flaps for reconstruction for osteoradionecrosis of the mandible

Yue HE,Tianguo DAI,Jian SUN,Zhiyuan ZHANG,Hanguang ZHU,Chenping ZHANG

Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology,Shanghai 200011,China
This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81271112),Development Foundation of Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau(No.201312),and SMC Rising Star(A)Scholar Project supported by Shanghai Jiao Tong University(No.201312)

Objective:To assess the effectiveness of free vascularized bone flap transfer for treatment of advanced osteoradionecrosis of the mandible(ORNM).Methods:We reviewed 53 patients who were treated for ORNM by radical resection and reconstruction with free vascularized bone flaps in our institute between January 2003 and January 2015.Results:Among the 53 vascularized bone flap patients, 48(90.57%)had fibula osteocutaneous and 5(9.43%)had deep circumflex iliac artery(DCIA).Postoperative complications occurred in 5 (10.42%)of the 48 fibula osteocutaneous patients(4 cases of vein thrombosis and 1 case of arterial crisis).In three of these patients,flap was salvaged back to normal in a timely manner by vascular exploratory surgery.However,pectoralis major myocutaneous flap was conducted as a second procedure for the other two patients.Meanwhile,complications occurred in 2(40%)of the 5 DCIAtransfer patients(1 case of vein thrombosis and 1 case of arterial crisis).None of these two flaps was salvaged back.Necrosis transfer bone was finally removed.No obvious donor site complications were noted.The mean follow-up time was 28 months.Our results showed that 88.57%of the patients with ORNM were stable,85.71%of the patients can open their mouth at 2-3 figures,85.72%of the patients can eat soft or semi-liquid food,and 80%patients can speak clearly and can be understood by others around them.No significant difference was found in mouth opening and face type of the patients with or without the intact condyle.However,the temporomandibular joint area discomfort of the patients with intact condyle was obviously less than that of patients with removed condyle.Conclusion:Radical resection,followed by vascularized bone flaps, especially fibula osteocutaneous,is still the best way to treat ORNM,as long as the indications are chosen appropriately,intraoperative work is conducted properly,and postoperative complications are controlled.

mandible,osteoradionecrosis,vascularized bone flap,reconstruction

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.861

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室（上海市200011）

*本文课题受国家自然科学基金（编号：81271112）、上海市人才发展计划资助项目（编号：201312）和上海交通大学晨星计划“A”类计划（编号：201312）资助

张陈平 zhang.chenping@hotmail.com

张陈平 专业方向为口腔颌面部肿瘤诊治与基础研究。

E-mail：zhang.chenping@hotmail.com