颅颌面切除术治疗累及颅底的口腔颌面-头颈部肿瘤-单中心10年回顾性研究

李军 沈毅 吴逸群 竺涵光 张陈平 张志愿 孙坚

·临床研究与应用·

颅颌面切除术治疗累及颅底的口腔颌面-头颈部肿瘤-单中心10年回顾性研究

李军①沈毅①吴逸群②竺涵光①张陈平①张志愿①孙坚①

目的：回顾性分析近10年颅颌面联合切除手术资料的基础上，探讨对该类手术适应证的选择。方法：2003年2月至2013年12月，上海交通大学医学院附属第九人民医院共行颅颌面联合切除术治疗累及颅底的肿瘤116例，根据CT及MRI冠状位所示的颅底受肿瘤侵犯情况分为3类，Ⅰ型为肿瘤紧邻颅底但尚未破坏颅底骨质（n=45）、Ⅱ型为肿瘤破坏颅底骨质但硬脑膜完整（n=30）、Ⅲ型为肿瘤侵犯硬脑膜但未侵犯脑实质（n=41）。116例患者的肿瘤均行颅颌面联合切除手术，并根据缺损情况分别采用邻近局部或区域组织瓣（n=62）和游离血管化组织瓣（n=54）修复缺损。结果：所有患者均顺利完成颅颌面联合切除手术，未发生术中并发症。组织瓣转移成功率为98.3%，游离组织瓣转移成功率为96.4%。3例分别因术后颅内感染（n=2）和颈内动脉出血（n=1）死亡。围手术期的并发症率为14.7%，死亡率为2.6%。94例患者随访6月～11年，36例发现肿瘤复发或远处转移，总复发及转移率为38.5%。肿瘤复发转移所致的死亡率为17.7%，恶性肿瘤复发转移的死亡率为23.2%。结论：对于颅颌面联合切除术应严格把握其适应证，注意肿瘤根治和术后功能、生存率和生存质量之间的平衡，即注重功能和外形、生存率和生存质量、供区和受区、重要功能和次要功能之间的平衡。

颅底 肿瘤 颅颌面切除术 适应证

颅颌面联合切除术的提出和成功实施为累及颅底的口腔颌面-头颈部肿瘤提供了手术治疗机会，改变了以往手术的不彻底性，扩大了手术适应证，延长了患者的生存期。然而，由于颅底涉及重要而复杂的解剖结构，任何的处理不当都可造成严重的并发症，甚至危及患者的生命。因此，颅颌面联合切除术对于口腔颌面-头颈肿瘤外科、耳鼻咽喉-头颈外科医师而言，是一个极具风险的挑战。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科自1978年由邱蔚六等［1］在国?内率先实施颅颌面联合切除术，至今30余年共计完成此类手术近200例，近10年的围手术期并发症较前20年明显下降［2］，在外科切除累及颅底肿瘤的同时，提高了患者的生存率和生存质量。本研究将在回顾性分析本科近10年颅颌面联合切除手术资料的基础上，着重探讨对该类手术适应证的选择和把握。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2003年2月至2013年12月，本科共行颅颌面联合切除术治疗累及颅底的口腔颌面-头颈部肿瘤116例，其中男性66例、女性50例，年龄12～76岁，平均44.5岁。116例按肿瘤是否原发分为原发肿瘤54例，复发肿瘤61例，转移性肿瘤1例；按肿瘤性质分为良性肿瘤12例，临界性肿瘤21例，恶性肿瘤83例；按累及颅内颅底的部位分为颅前窝44例，颅中窝61例，颅后窝11例（表1）。116例患者中，颅颌面联合手术区域既往有手术、放疗和化疗等肿瘤治疗史者分别有63、38和7例。

1.2 颅底受累的影像学分类

根据CT及MRI冠状位或矢状位所示的颅底受累情况，将累及颅底的肿瘤分为4种类型（表2），Ⅰ型为肿瘤紧邻颅底但尚未破坏颅底骨质、Ⅱ型为肿瘤破坏颅底骨质但硬脑膜完整、Ⅲ型为肿瘤侵犯硬脑膜但未侵犯脑实质、Ⅳ型为肿瘤侵犯脑实质（图1）。Ⅰ～Ⅲ型为颅颌面联合切除术的适应证，而Ⅳ型尤其是恶性肿瘤侵犯脑实质者为颅颌面联合切除术的禁忌症。本研究中116例患者的肿瘤颅底受累的影像学分类均为Ⅰ～Ⅲ型。

表1 116例行颅颌面联合切除术的口腔颌面-头颈部肿瘤临床资料Table 1 Clinical data of 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors who underwent cranio-maxillofacial resection

表1 116例行颅颌面联合切除术的口腔颌面-头颈部肿瘤临床资料（续表1）Table 1 Clinical data of 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors who underwent cranio-maxillofacial resection

表2 116例累及颅底的口腔颌面-头颈部肿瘤颅底受累分类及硬脑膜处理方法Table 2 Classification of skull base invasions and dura treatment method in 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors that involved the skull base

1.3 颅颌面联合切除术后缺损分类

采用颅颌面联合切除术后缺损分类［3］对116例缺损进行分类（图2）。

1.4 手术方法

116例患者的肿瘤均由本科和神经外科联合行颅颌面联合切除手术，颅底及颅内肿瘤由神经外科开颅切除，颅外肿瘤由本科显露和切除，其中3例骨巨细胞病变、1例腱鞘巨细胞瘤、1例侵袭性软骨母细胞瘤和1例复发性腺泡细胞癌，因肿瘤累及中耳，由耳鼻喉科切除中耳及听小骨。通常根据肿瘤的良、恶性来进行颅颌面肿瘤切除的适应证选择（图3）。根据肿瘤及颅底受累的部位选择相应的手术入路，44例侵犯颅前窝的肿瘤选择眶颧入路，61例侵犯颅中窝的肿瘤选择颞颧入路或眶颞颧入路，11例侵犯颅后窝的肿瘤则选择远外侧-耳蜗下/乙状窦前入路。

105例侵犯颅前窝或颅中窝的肿瘤均由神经外科采用颞顶部冠状切口，切开头皮后翻瓣，在颞上线切开颞肌附着翻起颞肌，显露额骨、颞骨后设计并取下一定大小的额-颞联合骨瓣或颞骨骨瓣形成骨窗。保护并分离骨窗周围的硬脑膜后，显露颅底受累的区域，根据术前颅底受累的影像学类型，进行相应的处理。Ⅰ型患者由于颅底骨质尚未破坏，可将硬脑膜与颅底骨质分离后截断相应颅底骨，通常不会损伤硬脑膜。Ⅱ型患者尽管硬脑膜仍完整，但由于肿瘤已破坏颅底骨质，在切除受累颅底骨时多易引起硬脑膜的破裂，或神经外科为减小脑容积、降低颅内压而将硬脑膜暂时性切开，放出部分脑脊液。Ⅲ型患者因为硬脑膜受肿瘤侵犯，为达到根治效果，常将受累的硬脑膜与颅底骨一并切除（表2）。待神经外科完成颅底或颅内部分肿瘤切除后，再根据颅外肿瘤的部位选择鼻侧切开、Weber-Fergusson切口或腮腺“S”形切口等手术进路，显露肿瘤边界后，依据肿瘤切除原则在正常组织内切除受累的组织，完成颅颌面联合切除手术。11例侵犯颅后窝的肿瘤，除手术入路和颅骨开窗部位不同外，其余基本步骤与颅前窝和颅中窝肿瘤类似。

硬脑膜的缺损分别采用直接缝合、自体筋膜（大腿阔筋膜、颞肌筋膜、颅骨骨膜）、人工硬膜补片修复；颅底骨缺损主要采用钛网修复，也有少数选用游离髂骨、颅骨进行修复；颅外软、硬组织缺损则根据缺损的范围采用不同方法修复。颅底局限的软组织缺损采用具有足够血供的邻近颞肌系统瓣或胸锁乳突肌瓣转移修复；也有个别病例采用翼内肌瓣、颌下腺瓣和颊脂垫瓣，单纯起到软组织覆盖保护硬脑膜和充填消灭死腔的作用［4］。颅颌面部大范围的软、硬组织缺损则选用背阔肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、股前外、内侧穿支皮瓣等血管化组织瓣修复。

图2 颅颌面联合切除术后缺损分类Figure 2 Classification of defects after cranio-maxillofacial resec⁃tion［10］

▶图3 颅颌面肿瘤切除的适应证选择及手术原则Figure 3 Our indication choice and surgical princi⁃ple of cranio-maxillofacial resection

1.5 术后处理

术后常规制动一周，根据手术情况酌情给予甘露醇及糖皮质激素脱水5～7 d，抗生素宜使用能够通过血脑屏障的青霉素类或先锋类，如罗氏芬等。若出现脑脊液漏，切忌冲洗或填塞以免引起颅内感染，可适当调整体位，多数脑脊液漏可以自愈，若脑脊液漏严重而不能自愈者应考虑手术封闭。若行血管化的游离组织瓣修复者，应给予抗凝药物。若术后患者出现头痛、恶心、高热等症状，应警惕颅内感染的可能，若不及时处理可能危及生命。

2 结果

所有患者均顺利完成颅颌面联合切除及重建手术，未发生术中并发症。在颅内颅底层面116例缺损包括1类缺损44例，2类缺损61例，3类缺损11例，不同缺损所采用的组织瓣类型见表3。所有患者根据矢状位的缺损分型，分别采用相应方法修复硬脑膜和颅底骨的缺损（表4，5）。术后2例血管化背阔肌肌皮瓣因动脉栓塞而导致皮瓣坏死，其中1例去除皮瓣后改行股前外侧穿支皮瓣修复，皮瓣成活后顺利出院，另1例逐步修剪皮瓣后，经局部换药和抗感染治疗后，顺利出院。其余带蒂及游离组织瓣均成活，故所有组织瓣转移成功率为98.3%（115/117），而游离组织瓣转移成功率为96.4%（53/55）。有6例出现脑脊液漏，经保守治疗后停止。2例于术后7～10 d发生颅内感染，导致脑膜炎及脑水肿，经积极对症处理无效而死亡。2例于术后5～10 d发生大出血，其中1例为颈内动脉出血者死亡，另1例经紧急气管切开和成功止血抢救后痊愈出院。另有5例分别发生局部感染、嗜睡、眩晕和声嘶、呛咳者经对症治疗后症状消失或好转。围手术期的总并发症率为14.7%（17/116），死亡率为2.6%（3/116），见表6。

围手术期后113例患者均接受常规随访，17例患者失访，失访率为15.0%（17/113）。随访中发现2例恶性肿瘤患者术后2个月死于肿瘤复发侵犯颅内，其余94例患者随访6月～11年，共有36例患者在随访中发现肿瘤复发或远处转移，总复发及转移率为38.5%（38/96）。19例患者再次行救治性手术（良性肿瘤4例、临界性肿瘤5例、恶性肿瘤10例）。上述36例复发或转移的患者中15例死于肿瘤复发或转移，至本研究开展时18例仍带瘤生存，3例为无瘤生存。肿瘤复发或转移所致的总死亡率为17.7%（17/96），而恶性肿瘤复发或转移的死亡率为23.2%（16/69），见表7。

表3 不同颅内颅底缺损所采用的组织瓣类型 n（%）Table 3 Type of flaps for the reconstruction of different defects in the cranial base n（%）

表4 116例患者硬脑膜缺损及修复方法 n（%）Table 4 Dura defects and reconstructive methods in 116 patients n（%）

表5 116例患者颅底骨缺损修复方法 n（%）Table 5 Reconstructive methods of skull base bony defects in 116 pa⁃tients n（%）

表6 116例患者的围手术期并发症 n（%）Table 6 Perioperative complications in 116 patients n（%）

表7 113例患者的术后随访情况 n（%）Table 7 Postoperative follow-up in 113 patients n（%）

3 讨论

颅颌面联合切除手术难度大，危险性高，并发症也较多。并发症主要是脑脊液漏、脑膜炎、脑脓肿，其次是脑干受压引起的呼吸、心跳骤停和不易控制的大出血，还有垂体功能不足、感染等。因此，为了获得医患双方均满意的疗效和减少严重并发症，术前评估和严格选择适应证甚为重要，尤其是对严重手术并发症的可能发生及其预防措施的严格把握。本研究116例术后并发症率为14.7%，远低于本科前20年的41.3%［2］，也低于其他报道的27%和28%［5-6］。可见除技术进步的因素外，正确选择和把握颅颌面联合切除术的适应证，能显著降低术后并发症的发生率［7-8］。

Donald［9］认为颅颌面肿瘤切除的适应证主要从患者、原发肿瘤、解剖因素三方面考虑。其中高度恶性肿瘤中低分化鳞癌和基底细胞癌、恶性黑色素瘤、高度恶性的肉瘤等，尤其有既往放疗史的患者行颅颌面联合切除术均应慎重。Shan等［10］认为符合严重侵犯脑组织、侵犯视交叉、双侧眼眶受侵、颈内动脉明显受累、生理和心理不能耐受大手术的老年患者等条件之一的恶性肿瘤应视为手术禁忌症。

选择颅颌面联合切除术的适应证时，除上述三大因素外，还应考虑以下两点。1）颅底、颅内不同层面和高度受侵犯的范围和程度：许多学者认为肿瘤的硬脑膜侵犯是影响患者无瘤存活的重要因素，可作为预后指标。但肿瘤侵犯硬脑膜和颅底骨质破坏的范围对于预后的影响同样重要，因为这决定了颅内结构的可切除范围，在此范围内的手术仍能延长患者的无瘤生存期。建议对于蝶窦、斜坡中线结构骨破坏，鼻咽部、椎前间隙侵犯，或是高度恶性肿瘤侵犯到中枢神经系统重要部分（海绵窦内）、颈内动脉、双侧眶部（尤其未失明者）及证实有远处转移者均应视为禁忌。本研究116例患者的肿瘤均未侵犯上述结构。此外，尚需评估冠状位上颅底、颅内不同高度受肿瘤侵犯的范围，主要应考虑颅底骨、硬脑膜和颅内脑实质受侵犯的程度［11-12］。颅颌面肿瘤尤其是颅内侵犯者，联合根治手术对于解决肿瘤占位性的效率显然要高于大范围平面肿瘤的切除。因此，相较于突破硬脑膜屏障的肿瘤而言，沿硬脑膜广泛扩展的肿瘤更难以取得根治的效果。常规将影像学上颅底受肿瘤侵犯情况分为4类，Ⅰ～Ⅲ型为颅颌面联合切除术的适应证，而Ⅳ型尤其是恶性肿瘤侵犯脑实质者为颅颌面联合切除术的禁忌症。本研究116例颅底受侵犯的影像学分类均为Ⅰ～Ⅲ型，分别为Ⅰ型45例、Ⅱ型30例、Ⅲ型41例，根据此适应证实施手术，绝大多数患者均未发生严重并发症。2）肿瘤的根治、生存率与生活质量的关系［13］：选择颅颌面联合切除术的适应证时，应考虑肿瘤的根治与患者术后的功能、生存率和生活质量之间的平衡。对于肿瘤已侵犯颅底或颅内重要解剖结构，其根治需要以牺牲患者的重要功能和生活质量为代价；或者对于术后的生存率依然较低的某种病理类型肿瘤，应该考虑放弃颅颌面联合切除手术，而尝试其他治疗方法或姑息治疗。

综合上述因素，对于未累及颅底或颅内重要血管、神经的良性肿瘤，或肿瘤虽已累及上述结构，经相应评估确定切除无碍于重要神经功能或能进行重建者，应施行颅颌面联合切除术，并根据缺损的范围选择相应的方法进行修复重建。而对于已累及上述结构或切除后可导致严重功能障碍的良性肿瘤，可在保护上述重要结构、防止严重并发症的基础上近全或大部切除肿瘤。至于恶性肿瘤，当硬脑膜未受肿瘤侵犯时，应力求手术根治肿瘤，并选择相应的方法修复；当硬脑膜已侵犯但并未侵犯脑实质时，应尽可能手术根治肿瘤，并修补脑膜缺损，同时进行软、硬组织的修复重建［14-15］；而当肿瘤已侵犯脑实质时，往往已是晚期，范围较大，手术困难，若勉强手术将导致严重并发症甚至危及生命，此时应该理智地选择放弃根治性手术而行姑息治疗。

总之，颅颌面联合切除术及术后缺损的修复是一个复杂而又风险巨大的手术，手术医师应该严格掌握手术适应证，时刻注意肿瘤根治和术后功能、生存率和生存质量之间的平衡，即注重功能和外形、生存率和生存质量、供区和受区、重要功能和次要功能之间的平衡。

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（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（编辑：周晓颖）

Cranio-maxillofacial resection for the treatment of oral,maxillofacial,head and neck tumors involving the skull base:a 10-year retrospective study at a single center

Jun LI1,Yi SHEN1,Yiqun WU2,Hanguang ZHU1,Chenping ZHANG1,Zhiyuan ZHANG1,Jian SUN1

1Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai JiaoTong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology;2Department of Neurosurgery,Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200011,China
This work was supported by the Science and Technology Commission of Shanghai(No.08DZ2271100)

Objective:To review our patients who underwent cranio-maxillofacial resection in the recent 10 years and explore the indication of the operation.Methods:From 2003 to 2013,116 patients underwent cranio-maxillofacial resection in our department for the treatment of tumors involving the skull base.Tumors that involved the skull base were divided into 3 types according to skull base invasions shown in the coronal planes of CT and MRI scans.Type 1 tumor was adjacent to the skull base with free bone(n=45),type 2 tumor involved the skull base with intact dura(n=30),and type 3 tumor involved dura with free brain(n=41).All patients underwent cranio-maxillofacial resection by oral and maxillofacial surgeons and neurosurgeons.The defects after cranio-maxillofacial resection were reconstructed immediately with adjacent local or regional flaps(n=62)and free vascularized flap(n=54)according to different defects,respectively.Results:Cranio-maxillofacial resection was successfully performed in all patients.No intraoperative complication was found.The overall success rate of soft tissue flaps and free flaps was 98.3%and 96.4%,respectively.Three patients with intracranial infection(n=2)and bleeding in the internal carotid artery were dead postoperatively even though they underwent salvage surgery. The overall rate of complications was 14.7%,and the dead rate was 2.6%.Recurrence or distant metastasis was found in 36 patients during the follow-up period.Conclusion:For the indication of cranio-maxillofacial resection,the balance between tumor resection and postoperative function,survival rate,and quality of life should always be considered.This technique includes the balance between function and form,survival and quality of life,donor and recipient sites,and primary and secondary functions.

skull base,tumor,cranio-maxillofacial resection,indication

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.858

①上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室（上海市200011）；②神经外科

孙坚 sunjian1960@yeah.net

孙坚 专业方向为口腔颌面部肿瘤的诊治及缺损的修复重建。

E-mail：sunjian1960@yeah.net