芬太尼对异丙酚抑制高龄患者肠镜检查体动反应半数有效血浆浓度的影响

谢文钦，江惠琼，高文峰，赵 桀，李顺元，孙加晓

1.麻醉科；2.心功能室；3.体检中心

异丙酚具有起效快、恢复快、术后并发症少的特点，是目前无痛胃肠镜检查中最常用的麻醉药物，合并芬太尼能增加其麻醉效能，降低不良反应[1]。由于高龄患者有其特殊的病理生理改变，同时可能合并某些心肺疾病，且异丙酚对循环呼吸功能的抑制与年龄呈正相关，高龄患者对芬太尼和异丙酚非常敏感，剂量稍大，可明显抑制呼吸和循环，如果异丙酚的镇静作用不恰当也可能带来更高的风险[2]。因此，对行纤维结肠镜检查术的高龄患者，必须明确不同剂量芬太尼对异丙酚抑制肠镜检查术诱发的体动反应药效学（EC520）的影响。2014年1－10月，笔者收集择期行肠镜检查术的高龄患者90例，探讨芬太尼对异丙酚抑制高龄患者肠镜检查体动反应半数有效血浆浓度（EC50）的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 90例中，男性45例，女性45例，年龄（81±7）岁（75～89岁），ASAⅡ～Ⅲ级，体质量指数19～27kg／m2。排除对本试验药物过敏、酗酒史、有肢体活动障碍者。采用随机数字表法将患者分为3组（n＝30），即生理盐水对照组（C组）和不同剂量芬太尼组（F0.5组、F1.0组），3组患者的一般资料比较见表1。本研究获医院伦理委员会批准，并签署无痛肠镜检查同意书。

1.2 方法 患者建立左肘前静脉通路，输注乳酸钠林格氏液5mL·kg－1·h－1，鼻导管吸氧，氧流量3L／min，多功能监测仪（V24E，荷兰Philips公司）常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。采用以Marsh药代动力学参数设定的靶控输注泵（TCI－Ⅲ型，北京思路高公司）血浆靶控输注（TCI）异丙酚（批号：ZW32，意大利AstraZeneca公司），3组的第一例患者初始靶浓度均为2.0μg／mL，血浆浓度和效应室浓度达到平衡后，C组、F0.5组、F1.0组分别静脉注射芬太尼（批号：050106，湖北宜昌人福药业有限责任公司）0，0.5，1.0μg／kg（用生理盐水稀释至5mL），3min后由高年资内镜医师行肠镜检查术，拟退出肠镜时停止TCI。肠镜检查过程中如发生头部或四肢有目的的较大动作，则定义为肠镜检查术诱发的体动反应，按序贯法确定异丙酚血浆靶浓度[3]，下一例患者异丙酚效应室靶浓度升高0.5μg／mL；若未出现阳性反应，下一例患者异丙酚效应室靶浓度降低0.5μg／mL，并可用TCI装置的人工模式给予异丙酚10～20mg，及时调整异丙酚的血浆靶剂量，保证结肠镜检查顺利完成，并维持呼吸和循环的稳定。当肠镜进入回盲部退镜时，停止TCI丙泊酚。如患者出现低血压（MBP下降幅度超过基础值的30%），则给予输注液体并降低得普利麻目标血药浓度，必要时给予麻黄素6～10mg以恢复血压；如发生心动过缓（HR＜50min－1）时，可静脉内注射阿托品（0.5mg）恢复心率。检查过程中，在持续面罩吸氧（3L／min）情况下，如发生呼吸抑制（SpO2＜90%），可徒手开放气道，若徒手开放气道1min后血氧仍未改善，可予人工辅助呼吸。

表1 各组患者一般情况比较Tab 1 The general condition of the patient in each group

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验，采用概率单位法确定异泊酚的EC50及95%CI，异丙酚的EC50组间比较采用U检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

F1.0组的苏醒时间及离院时间明显低于C组和F0.5组（P＜0.05）。C组、F0.5组和F1.0组 TCI异丙酚抑制高龄患者肠镜检查期间躯体反应EC50及其95%CI分别为3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，异丙酚的EC50呈递减趋势（P＜0.05）。

3 讨 论

TCI系统是以药代动力学与药效学为基础，通过调节目标药物的浓度来控制麻醉深度的给药方法。采用异丙酚效应TCI在起效及恢复时间上均显著短于血浆TCI，但患者循环及呼吸明显受到抑制。因此，对于老年人和有呼吸、循环系统疾病的患者应选用血浆 TCI较为安全[4]。本试验采用Marsh药代动力学参数血浆TCI。药物的浓度效应曲线多呈“S”形，EC50位于曲线的中点，此处曲线斜率最大，反应最敏感，因此EC50经常作为反映药效强度的指标。测定EC50的方法很多，而序贯上下法可节约所需样本数，适用于快速反应的试验[3]。

吴群林等报道，75岁的患者意识消失异丙酚Cp50值为1.78μg／mL[5]。丙泊酚麻醉下行肠镜检查常以意识消失为合适时机，且在通过预实验后进行检查，因此本研究选用2μg／mL为初始剂量；而无痛检查常用芬太尼0.5～1μg／kg[6]，因此选用0.5，1.0μg／kg。芬太尼静脉注射起效时间约1min，达到稳态浓度的时间约3min。本研究中，患者均于静脉注射芬太尼3min后才进行肠镜检查，可使芬太尼充分起效。

本研究显示，C组、F0.5组、F1.0组异丙酚抑制躯体反应 的 EC50（95%CI）分 别 为3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，呈递减趋势（P＜0.05），提示静脉注射芬太尼0.5，1.0μg／kg均可降低异丙酚抑制高龄患者肠镜检查术诱发体动反应的EC50，说明高龄患者肠镜检查时，异丙酚和阿片类药物之间药效的“协同作用”，复合芬太尼可增强异丙酚抑制肠镜检查术诱发的体动反应麻醉效力，且1.0μg／kg强于0.5μg／kg。

本试验的研究对象一般情况良好，且无严重并发症，对于有严重并发症的患者，由于其自身的特点及药代动力学的变化，异丙酚的EC50也会有所不同，尚有待进一步研究。

[1]邓硕曾，梁幸甜，黄慧慧，等.无痛消化内镜检查的麻醉与安全[J].临床麻醉学杂志，2010，26（9）：825－826.

[2]陈世煌，胡连胜，唐新龙.异丙酚对循环呼吸的影响与年龄关系[J].南京军医学院学报，2001，23（2）：108－109.

[3]杨树勤.中国医学百科全书·医学统计学分册[M].上海：上海科学技术出版社，1985：205.

[4]王 庚，吴新民，曲 元，等.异丙酚效应室靶控输注与血浆靶控输注的比较[J].中华麻醉学杂志，2003，23（9）：654－656.

[5]吴群林，张兴安，王若松，等.年龄对异丙酚药效学的影响[J].中华麻醉学杂志，2001，21（3）：146－148.

[6]谢文钦，杨玉欣，庄建良，等.不同剂量芬太尼对人工流产术患者异丙酚抑制扩宫口反应时的效应室靶浓度和镇静深度的影响[J].中华麻醉学杂志，2008，23（12）：1030－1031.