妊娠合并中重度血小板减少60例临床分析

王慧兰，杨 静，项双卫

妊娠合并血小板减少症是最为常见的妊娠合并血液系统疾病，发生率6.6%～11.6%[1]。因血小板计数不同，其对母儿影响不同。当血小板在（50～100）×109L－1时基本无症状，一般不需特殊处理。当血小板＜50×109L－1时，即中重度血小板减少[2－3]，严重威胁母儿健康。本研究回顾性分析60例妊娠合并中重度血小板减少症患者的临床资料，探讨妊娠合并中重度血小板减少的发病原因及临床诊治经验。

1 对象和方法

1.1 一般资料 收集2013年1月－2014年9月收治的60例妊娠合并中重度血小板减少的孕妇，年龄（27±7.35）岁（18～41岁），孕周（38.3±4.75）周（31～41周）。妊娠合并中重度血小板减少的诊断标准：妊娠期间血小板计数＜50×109L－1为妊娠合并中重度血小板减少[2－3]（有凝血功能障碍除外）。孕前具有血小板减少症病史者27例（22例为非孕期，5例为既往孕期），其余33例均为此次妊娠首次发现。初产妇29例，经产妇31例（其中4例既往孕期有妊娠期血小板减少，18例为此次孕期初次出现妊娠期血小板减少）。31例孕期出现牙龈出血、鼻衄、皮肤青紫等出血症状，29例无明显症状，无病例出现内脏及脑出血等症状。

1.2 方法 若无产兆，于计划分娩前予地塞米松10～40mg治疗4～7d或丙种球蛋白治疗0.4mg／kg共5d，糖皮质激素和丙种球蛋白可同时使用。治疗有效是指治疗前后对比，血小板计数升高≥10×109L－1。若以上治疗失败或有产兆，在手术前4h或规律宫缩后予输血小板治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以±s表示，计量资料2组间数据比较采用t检验或t＇检验，检验水准＝0.01；计数资料2组间数据比较用Fisher确切概率法或χ2检验，相关性分析采用是Spearman相关分析法，检验水准＝0.05。

2 结 果

2.1 病因 60例妊娠合并中重度血小板减少的病因中，妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia，GT）20例（33.3%）；特发性血小板减少症（idiopathic thrombocytopenia，ITP）25 例（41.7%）；骨髓增生异常综合症（myelodysplastic syndrome，MDS）或再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）9例（15%），妊娠期高血压疾病4例（6.7%），结缔组织病2例（3.3%）。具体见表1。

2.2 治疗 根据病因、入院时有无产兆、血小板计数及家属意愿，治疗方案如下：18例行地塞米松治疗，治疗有效率为72.2%。治疗前后血小板计数差别有统计学意义（t＝4.523，P＜0.01）。糖皮质激素＋丙种球蛋白治疗8例（7例入院血小板＜15×109L－1），治疗后血小板均升高＞30×109L－1，治疗前后血小板计数差别有统计学意义（t＝5.847，P＜0.01）。48例术前／分娩前予输血小板治疗，36例（75%）治疗有效。输血小板治疗前后血小板差别有统计学意义（t＝6.482，P＜0.01）。5例（3例ITP，1例 MDS，1例AA）输血小板20单位后，血小板不变或降低（表2，3）。

表1 血小板计数及血小板减少原因Tab 1 Platelet count and thrombocytopenia causes

表2 针对不同病因不同治疗的有效率Tab 2 The effectiveness of different treatments

表3 不同病因不同治疗前后血小板计数的比较Tab 3 The comparison of the platelet count before and after different treatments 109·L－1

2.3 分娩方式 19例阴道分娩，其中2例因入院时已临产未予升血小板处理，1例（入院时PLT 21×109L－1）予行产钳术结束分娩。41例剖宫产，剖宫产的产科指征包括：瘢痕子宫（13例）、头盆不称（3例）、重度子痫前期（2例）、胎儿窘迫（3例）、臀位（2例）、ICP（1例）。另因升血小板治疗后血小板仍＜50×109L－1行剖宫产的有13例，还有4例经治疗后血小板＞50×109L－1建议阴道分娩，但患者拒绝，要求行剖宫产术（2例为IVF－ET术后，胎儿宝贝）。不同病因分娩方式：GT：11例阴道分娩，9例剖宫产；妊娠期高血压疾病：4例剖宫产；ITP：21例剖宫产，4例阴道分娩；MDS＋AA：4例阴道分娩，5例剖宫产；结缔组织病2例剖宫产。

2.4 产后出血 19例阴道分娩产后出血量（165.53±125.18）mL。1例出现产后出血，出血量达630mL（宫缩乏力），其余病例均未出现产后出血；41例剖宫产病例术中出血量（479±81.5）mL，3例出现产后出血（出血量＞1 000mL，宫缩乏力）。阴道分娩与剖宫产产后出血量比较，差别有统计学意义（P＝0.000）；产后出血率比较，差别无统计学意义（χ2＝0.000，P＝1）。产后出血与血小板计数的Spearman相关分析具体见表4。

表4 产后出血与血小板数的相关分析Tab 4 The correlation analysis of postpartum hemorrhage and the platelet count

2.5 新生儿情况 60例新生儿，1例出现新生儿重度窒息（孕周31周，母合并早发型重度子痫前期）。4例出现新生儿血小板减少（neonatal immune thrombocytopenia，NITP），血小板（2～57）×109L－1。4例NITP新生儿的母亲均为ITP患者。1例新生儿出现消化道出血及颅内出血，无新生儿死亡（表5）。

2.6 术后情况 60例术后恶露量正常，持续4～6周。术前行地塞米松治疗26例，术后予延迟拆线，其中1例（术前地塞米松10mg治疗7d）术后第3天出现切口及宫腔严重感染，予泰能等抗感染治疗后恢复正常。20例GT患者产后随访，11例于产后7d内血小板恢复正常，9例于产后42d内恢复正常，4例妊娠期高血压疾病患者在终止妊娠后5d内血小板均恢复正常，其余产后42d复查血小板未达正常。

表5 4例新生儿血小板减少的母儿临床资料分析Tab 5 4cases of neonatal thrombocytopenia clinical data

3 讨 论

3.1 血小板减少原因 妊娠合并血小板减少症可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，其中最主要的原因是GT，约占60%～80%；其次为妊娠期高血压疾病，约占10%以上；血液病占3%[4]。而在本研究中，主 要 病 因 为 ITP（41.7%），其 次 为 GT（33.3%），再次之为 MDS及再障（15%），血液病的比例高出以上相关文献报道，可能与本医院为全省血液病中心，许多病例由外院转入有关。

GT与ITP均为排除性诊断，有时难以鉴别，特别是首发于孕期的妊娠合并血小板减少的病例。尽管血小板相关抗体有助于鉴别诊断，但ITP患者并非均存在抗血小板抗体升高，其敏感度为49%～66%，特异度为79%～92%[5]，因此检测结果不能作为确诊ITP的依据，最终诊断有赖于产后随访。本研究56%ITP病例（14／25）抗血小板抗体阳性。GT孕期血小板计数＜50×109L－1者按ITP处理[6]。

3.2 妊娠合并中重度血小板减少的处理 在针对病因治疗的基础上，肾上腺皮质激素是公认的一线治疗药物，对母婴是基本安全的。本研究18例单纯糖皮质激素治疗患者，有效率达72.2%，且有一半以上治疗后血小板升高达50×109L－1以上。但要注意观察及预防不良反应。本研究除1例病例出现切口严重感染外，其余病例均未见明显不良反应。其次，若患者严重血小板减少有出血倾向、激素治疗无效等情况，大剂量丙种球蛋白治疗效果显著。本研究行丙种球蛋白治疗8例病例全部治疗有效，升血小板快速且升高显著，未发现副作用。但丙种球蛋白昂贵且作用时间短，很大程度上限制其使用。若患者临产前或术前血小板＜50×109L－1，可以输注血小板。PLT输注是短时间内提高PLT数量最有效的办法。但许多研究表明，反复输注血小板可刺激机体产生血小板抗体，加快血小板的破坏速度，再次输注血小板无效。本研究有5例（3例ITP，1例MDS，1例AA）术前输血小板20单位后血小板不变或降低，可能与患者既往多次输注血小板刺激机体产生过多抗体有关。因此应严格掌握血小板输注指征。

3.3 分娩方式的选择 关于妊娠合并血小板减少孕妇的分娩方式尚有争议。一般认为原则上以阴道分娩为主，分娩前予以提升血小板治疗，并备血小板做好计划分娩。笔者医院在临床工作中行剖宫产的指征为：治疗后母体血小板数＜50×109L－1或者有产科指征患者。血小板＞50×109L－1，经阴道分娩是安全的[7]。本研究中剖宫产率为68.33%，除产科指征外，与血小板低、治疗效果差有关。最近有文献报道分娩方式不受母体血小板数量影响[8]，单纯由产科情况决定[9]。本研究2例因入院时已临产未来得及行剖宫产及输血小板处理，经阴道分娩（其中1例予行产钳术结束分娩）后母儿健康。但笔者认为，经过积极处理后血小板仍低于（20～30）×109L－1，应该在备血小板前提下行剖宫产，尽量避免阴道分娩用力引起颅内出血。围分娩期安全的血小板计数预防出血有待进一步的研究。对于ITP患者，有学者认为剖宫产的另一因素为高度怀疑胎儿严重血小板减少症[10]。虽然已有不少尝试对新生儿发生血小板减少进行预测，但目前认为母体血小板数目、血小板抗体及脾切除史均不是可靠的预测因素，唯有既往分娩过血小板减少患儿是预测新生儿发生血小板减少的重要因素，有较好的预测价值[6，11－13]，有文献提出，难治性血小板减少导致脾切除史的患者具有很高的风险发生新生儿或胎儿颅内出血[11，14]；但也有学者认为颅内出血是一种罕见事件，发生率＜1%，且与分娩方式无关[11]。对血小板减少的胎儿没有证据表明剖宫产比顺产更安全[15]，剖宫产只应用于产科指征。本研究4例NITP的母亲为初产妇2例，经产妇2例，无NITP史。2例有脾切除史，其新生儿血小板均＜10×109L－1，血小板极低，其中1例出现消化道出血及颅内出血，与文献报道的难治性血小板减少导致脾切除史的患者具有很高的风险发生新生儿或胎儿颅内出血符合，故临床上对有脾切除史的患者，临床医生应特别注意充分告知发生严重NITP及发生胎儿颅内出血的高风险，孕前可提供咨询。

3.4 产后出血 本组4例出现产后出血，阴道分娩1例，剖宫产3例，2种分娩方式产后出血率无明显差异（χ2＝0.000，P＝1），剖宫产产后出血量较阴道分娩多（P＝0.000）。有报道产后出血与血小板减少程度无关[9]，也有报道密切相关。本研究发现，阴道分娩病例产后出血与血小板计数无关，剖宫产病例的产后出血与治疗后的血小板计数存在负相关（r＝－0.376，P＝0.015），但相关较弱。临床工作中也观察到血小板减少、尤其严重减少的患者术中创面较易渗血，应积极治疗提升血小板预防产后出血。4例产后出血均存在宫缩乏力，以促宫缩、按摩子宫、B－lynch缝合、子宫动脉结扎等方法处理。血液病的患者产后出血可能主要还是与宫缩乏力、胎盘因素等产科因素有关，故应积极加强宫缩，减少产后出血。

3.5 新生儿结局 妊娠期高血压疾病、AA及MDS导致的血小板减少通常不会影响新生儿的血小板，而ITP母体抗血小板抗体可经胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。本研究中4例新生儿发生NITP，其母均为ITP。因此ITP孕妇的新生儿应常规监测血小板。

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