冷冻消融与射频消融对心房颤动患者心肌损伤程度的对比研究

连亮华，陈 林，林亚洲，陈建泉，吴梅琼，杨志平，张建成

冷冻球囊消融是继射频消融之后针对心房颤动（房颤）肺静脉电隔离的一种新技术，其基本原理是利用液态氮气化时带走大量热能，使消融部位温度降低，导致组织深度冷冻，局部组织坏死，从而阻断来自肺静脉的电信号，达到治疗房颤的目的。对于冷冻与射频消融方式之间的差异，国内外已有的研究主要针对手术时间、操作难易、术中患者疼痛度、疗效对照等方面，而针对心肌损伤程度的评估鲜有研究报告。因此，笔者对比冷冻球囊消融与传统射频消融在隔离房颤肺静脉电时心肌损伤程度是否存在差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 随机入选2014年5－12月住院行肺静脉电隔离的房颤患者60例，按照消融方式的不同分为2组，冷冻球囊消融（冷冻组）30例，男性17例，女性13例，年龄（61.1±9.3）岁（39～75岁），阵发房颤24例，持续房颤6例；射频消融（射频组）30例，男性20例，女性10例，年龄（60.3±9.1）岁（38～78岁），阵发房颤21例，持续房颤9例。所有患者术前肌钙蛋白I（cTnI）值均在正常范围。常规经食管超声检查排除左心房血栓；左心房及肺静脉CTA检查了解解剖结构；冠状动脉CTA或造影检查排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2 方法 2组房颤消融术中常规应用普通肝素抗凝。

1.2.1 手术步骤 （1）冷冻消融组：穿刺左锁骨下静脉送入冠状静脉窦电极导管、左侧股静脉置入电极于上腔静脉备用起搏，右侧股静脉穿刺作为冷冻球囊导管入路。常规完成房间隔穿刺、肺静脉造影显示肺静脉开口及前庭后，经FlexCath可控长鞘置入带有Achieve环形标测电极的球囊型冷冻消融导管（28或23mm，ArcticFront，Medtronic CryoCath LP）。依次送Achieve电极至各支肺静脉，调整球囊位置与方向堵于肺静脉开口部，造影提示封堵良好后，开始液态氮气化冷冻消融，低温至－40～－60℃。按左上、左下、右上、右下肺静脉顺序进行。各支肺静脉冷冻2～6次，每次冷冻时间180～240s，达到肺静脉完全电隔离。在右侧肺静脉隔离时，上腔静脉持续起搏膈神经、判断膈神经是否受损。（2）射频消融组：穿刺左锁骨下静脉，送入冠状静脉窦电极导管；经右侧股静脉入路，2次房间隔穿刺后行肺静脉造影。在Ensite Navx三维标测系统指导下构建左心房解剖图。送入Lasso环形电极与冷盐水灌注消融导管行环肺静脉电位前庭隔离术。

1.2.2 观察指标cTnI 患者分别于术前及术后2，6，12，24，48，72h抽血检测，cTnI正 常范围0～0.1μg／L。检测仪器为全自动化学发光免疫分析仪（ADVIA CentaurRCP，德国西门子公司）。

2 结 果

2组患者均成功完成肺静脉电隔离术。冷冻组手术时间（107±22）min，消融时间（37.9±12.3）min，X线曝光时间（19.5±6.2）min；射频组手术时间（135±25）min，消融时间（45±13）min，X线曝光时间（20.3±7.0）min。所有患者术前cTnI值均＜0.1μg／L，冷冻组术后2，6，12，24，48，72h分别为（4.82±2.48），（9.14±2.13），（8.18±1.76），（4.31±2.14），（1.86±1.18），（0.63±0.23）μg／L；射频组术后相应时间点 cTnI为 （1.82±0.67），（3.08±0.94），（2.78±0.86），（2.04±0.59），（0.63±0.40），（0.28±0.08）μg／L；2组术后cTnI值均不同程度升高，峰值时间为术后6～12h，72h渐接近正常水平；与射频组比较，冷冻组术后cTnI值升高幅度更大，2组比较差别有统计学意义（P＜0.01，图1）。

图1 2种消融方法不同时间点肌钙蛋白I水平的差异Fig 1 Troponin I levels in different ablation methods

3 讨 论

冷冻球囊导管消融是隔离肺静脉电位的一种新技术，其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，降低消融部位温度后再复温，使其细胞结构破坏、微循环障碍，导致组织不可逆损伤，阻止异常电信号的传递，从而达到治疗终点；已报道的冷冻消融术和传统射频消融术对照研究显示[1－3]，两者在手术时间、操作难易、X线透视时间、术中疼痛度、并发症、疗效等方面存在差异。因cTnI是一种多肽，仅存在于心肌细胞中，是目前诊断心肌损伤最特异和敏感的指标，故本研究以cTnI作为评估心肌损伤程度的指标。既往文献报道，房颤射频消融术后cTnI变化与急性心肌梗死后的cTnI动态演变不同，前者心肌损伤轻微、达峰时间提前、峰值较低、持续时间较短[4－5]。本研究显示，冷冻消融组患者血清cTnI峰值 在 术 后 6，12h 分 别 为 （9.14±2.13），（8.18±1.76）μg／L，射 频 组 为 （3.08±0.94），（2.78±0.86）μg／L，2组差别有统计学意义，提示冷冻消融较射频消融对房颤患者心肌损伤影响更大，可能与冷冻消融球囊对肺静脉－左心房连接部心肌接触面大、损伤范围广、程度深有关[6]；近期有关二代冷冻球囊治疗房颤的研究显示，血清cTnI峰值越高，远期效果越好[7]。本研究也观察了cTnI水平的变化趋势，2组房颤患者在术后各个时间点血清cTnI值均有不同程度升高，释放高峰在6～12h之间，与国外文献报道一致[8]。随后逐渐下降，约72h后接近正常水平。而急性冠状动脉综合征相关性心肌损伤坏死的cTnI水平变化，多于心肌梗死后3～6h开始升高，14～20h达峰值水平，5～10d才降至正常[9]。因此，房颤冷冻或射频消融术后心肌损伤与心肌缺血损伤明显不同，其峰值时间更早、下降速度更快、恢复时间更短，其机制可能与心肌炎症、内皮损伤有关[4]。

房颤肺静脉电冷冻球囊消融对心肌损伤程度较射频消融明显，术后cTnI动态演变不同于急性冠状动脉综合征相关性心肌缺血坏死的改变，其峰值时间更早、下降速度更快、恢复时间更短。消融术后心肌损伤程度与房颤术后远期预后是否相关，还有待进一步随访观察。

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