绒毛膜羊膜炎与早产儿并发症的相关性分析

许丽萍，周艺华，林燕玲，林丽聪，陈雯雯，庄红梅

绒毛膜羊膜炎是指羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜和蜕膜）、胎盘甚至子宫的感染，是自发性早产的一个重要危险因素[1]。有流行病学资料显示，绒毛膜羊膜炎可导致死胎、早产及新生儿窒息、败血症、慢性肺疾病和脑损伤等，可明显增加新生儿各种疾病的发生率及病死率[2]。为了探讨绒毛膜羊膜炎与早产儿并发症的关系，笔者对≤34周的早产儿行胎盘组织病理检查，并回顾性分析早产儿的并发症资料，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年6月－2014年8月在产科出生的活产儿（胎龄≤34周）共121例，其中绒毛膜羊膜炎56例，非绒毛膜羊膜炎65例。排除标准：（1）母亲有严重妊娠合并症（如妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征、胎盘早剥等）；（2）先天畸形或染色体异常，遗传代谢病，产前检查已明确存在颅脑异常；（3）产房内抢救无效死亡者。共排除13例，其中治疗过程中死亡4例（绒毛膜羊膜炎和非绒毛膜羊膜炎各2例），因各种原因放弃治疗9例（绒毛膜羊膜炎和非绒毛膜羊膜炎分别为4，5例），余108例纳入研究。

108例患儿均行病理检查，根据病理检测结果，并结合临床资料，将108例分为2组：（1）绒毛膜羊膜炎组（病例组）50例，男性27例，女性23例，胎龄（31.59±2.21）周，出生体质量（1 518.29±440.77）g。临床型羊膜炎[3]：孕妇体温＞38℃，除外其他引起发热的因素；加以下1个附加条件：血清C反应蛋白（CRP）＞20mg／L、白细胞计数＞15 000mm－3、子宫触痛、羊水恶臭、胎儿心率＞160min－1。组织学型绒毛膜羊膜炎：系指羊膜、脐带及绒毛膜出现中性粒细胞浸润，多表现为亚临床型，缺乏临床表现（图1A）。部分患儿合并脐带炎：脐带血管壁及华通氏胶中性粒细胞浸润（图1B）。（2）非绒毛膜羊膜炎组（对照组）58例，男性30例，女性28例，胎龄（32.06±1.85）周，出生体质量（1 558.63±384.65）g。2组在性别、胎龄、出生体质量、产前应用激素的比例、剖宫产例数等临床资料均衡性比较差别无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

图1 蜕膜炎及脐带血管炎病理表现Fig 1 Pathological manifestation of decidualitis and umbilical cord vasculitis

1.2 方法

1.2.1 组织学绒毛膜羊膜炎鉴定 由专人对胎膜及胎盘进行取材：（1）如有胎膜早破者由破裂口至胎盘边缘方向剪取一宽2～3cm的长条胎膜，以其羊膜面向内，将该条羊膜卷曲，制成胎膜卷；（2）在胎盘的不同部位共切取3～4块2cm胎盘组织，包括胎儿面及完整的母体面；（3）距插入胎盘的3cm处离断脐带，在被离断脐带的中段切取2～4cm的一段。标本经10%甲醛固定后，石蜡包埋，切片，H－E染色。

表1 2组的性别构成、胎龄、出生体质量、剖宫产率、产前应用激素率的比较Tab 1 The contrast of sex proportion，gestational age，birth weight，cesarean section incidence，dexmethasone before delivery between the two groups

1.2.2 收集相关病史资料 收集各患儿的母亲产前临床资料，包括生产前24h内的血常规及C反应蛋白（CRP）。各患儿均转新生儿科进行监护及治疗。查血常规及CRP，血气分析，血培养，观察新生儿住院期间各系统的患病情况，根据需要行各项检查（如胸部X线、B超、腹部立位平片、MRI等），并进行相关治疗。脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）及脑室旁白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）的诊断依据头颅B超及 MRI。在生后第3～7d内进行初次床边头颅B超检查，每周复查1次至纠正胎龄40周，纠正胎龄足月（37～42周）时行头颅 MRI（T1加权，T2加权，Philips Intera Achieva 1.5TMRI）检查。有脑损伤的临床表现者提前检查。

1.2.3 并发症 收集新生儿住院期间的病史资料，分析并发症的发病率，包括：窒息、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早发型败血症、IVH、PVL、坏死性小肠结肠炎（necrotizing entercolitis，NEC）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。早产儿并发症的诊断标准参见文献[4]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，符合正态分布的计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

病例组发生窒息、早发型败血症、PVL、IVH、BPD等并发症均高于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05），而RDS和NEC的发病率2组差别无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 2组并发症发病率比较Tab 2 The contrast of complications between the two groups

3 讨 论

绒毛膜羊膜炎可使母体产生炎症反应，释放的炎症因子造成羊膜损伤，IL－6、IL－1β显著升高，可刺激羊膜及蜕膜分泌前列腺素E2（PGE2），促进宫颈成熟、引起分娩的提前发动而导致早产[5]。国外文献报道，胎龄越小，破膜时间越长，绒毛膜羊膜炎发生率越高，胎龄＜28周的早产儿甚至达到80%[6]。本组资料中除外母亲有严重妊娠合并症的病例，主要为自发性早产的病例，绒毛膜羊膜炎检出率46.3%，说明绒毛膜羊膜炎为自发性早产的重要病因。

有研究发现，绒毛膜羊膜炎可导致胎儿多器官病变，并可引起早产儿近期及远期多种并发症，增加早产儿IVH、PVL、BPD和脑瘫的发生率，甚至多器官功能衰竭[7]。当胎盘绒毛细胞炎症，绒毛间质水肿，组织损伤，纤维蛋白变性，胎盘血管受损，影响胎盘血循环，可导致胎儿缺氧，发生胎儿窘迫或新生儿窒息[8]。本研究中，病例组1min及5min的Apgar评分低于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05），与文献相符。绒毛膜羊膜炎产生内毒素能增加肺表面活性物质的合成和诱导肺成熟，且宫内炎症刺激胎儿儿茶酚胺分泌，进而加速早产儿肺合成肺表面活性物质，可降低早产儿RDS的发生率[9]。本研究病例组与对照组相比，RDS的发病率差别无统计学意义。考虑与绒毛膜羊膜炎虽有促进肺成熟的作用，但窒息的发生率也较高，窒息缺氧又可能导致肺表面活性物质的消耗。早发型新生儿败血症在生后7d内发生，与围产期感染密切关系，胎盘胎膜炎症时病原体垂直传播给胎儿从而造成败血症[10]。本研究表明，病例组发生早发型败血症的概率明显升高，与对照组相比，差别有统计学意义。有文献报道，宫内感染可影响胎儿肠道成熟使早产儿NEC发病率增高[11]。本研究显示，绒毛膜羊膜炎不增加NEC的发生率，可能与研究病例数较少有关。动物试验及临床研究表明，炎症是导致早产儿脑白质损伤的重要因素[12－13]。本研究显示，病例组的PVL的发生率高达23%，明显高于对照组8.6%，与上述的研究结果相符。Soraisham等研究也发现，绒毛膜羊膜炎的早产儿IVH的患病率增高[14]。本研究显示，病例组IVH的患病率高于对照组，差别有统计学意义，与上述研究相符。炎症是BPD发生的关键因素，绒毛膜羊膜炎者羊水中的炎症因子会使胎儿发生炎症反应及肺毛细血管内皮细胞损伤，肺部氧自由基产生，生后肺损伤继续发展，最后导致血清蛋白外渗及肺间质、肺泡和气道的水肿，引发BPD[15]。本研究表明，病例组发生BPD的概率明显升高，与对照组相比，差别有统计学意义。

综上所述，绒毛膜羊膜炎与早产儿的并发症关系密切，可导致窒息、早发型败血症、PVL、IVH、BPD的发病率升高，临床医师应重视宫内感染对早产儿的影响，对早产病例积极行胎盘病理学检查，提高绒毛膜羊膜炎的检出率，并对有绒毛膜羊膜炎的患儿重点监护，积极治疗，以提高早产儿的抢救成功率，减少神经系统后遗症，提高其生存质量。

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