胸腔镜交感神经链离断术治疗多汗症效果的预测因素

杜佳辉 闫晓丹 袁五营 张光照

1）河南省胸科医院 郑州 450008 2）河南永城市人民医院 永城 476600

原发局灶性多汗症是由于交感神经过度亢进引起的多汗症［1］，胸腔镜交感神经链离断术（ETS）对原发局灶性多汗症（primary focal hyperhidrosis，PFH）和颜面潮红（facial blushing，FB）有确切的疗效［2］。ETS在改善PFH 和FB 患者症状的同时，还存在一定的并发症和风险。我们回顾了ETS术后症状缓解度、患者的满意度，手术的不良反应，尤其是代偿性多汗（CS）等情况。试图通过亚组分型发现ETS术后获得更好疗效的患者特征。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组191例，平均年龄28岁（11～77岁），80%的患者（n＝151）年龄＜40岁。手掌多汗93例，腋下多汗38例，面部潮红症31例，头面部多汗27例，雷诺氏现象1例和缺血性静息痛1例。所有患者采取调查问卷形式随访。

1．2 手术方法 所有患者采取沙滩位，全麻双腔气管插管，分别在双侧腋中线和腋前线间第3 或4 肋间切1～1．5cm切口，同侧肺通气暂停，胸腔镜和电凝钩均从此口进入。在脊柱旁沟内，肋骨小头前方找到L2～4交感神经干，用电凝钩依次切断。在每个过程中，查看第二肋间有无副神经，一旦确定切断术毕，拔除胸腔镜，于切口处放入大号吸痰管，远端放入一个水碗内，形成一个简易水下密闭装置。嘱麻醉医师膨肺，排气满意后，拔除吸痰管，快速关闭切口。一侧术毕，体位不变进行另一侧手术，方法同上。

1．3 数据分析 关系列联表用Fisher精确检验来评估，数据分析用在线数据计算站R-Project处理。

2 结果

所有患者围手术期无重大并发症。168例（88%）在术后48h内出院，23 例（12%）由于胸部不适延迟出院。86%的患者症状完全或接近完全缓解。手掌多汗和头面部多汗比腋下多汗和颜面潮红（FB）的患者症状缓解明显（P＜0．001）（见表1）。162例（75%）患者出现代偿性多汗（CS），大部分患者术后较轻CS，很小或不影响生活（见表2）。Fisher精确检验显示严重代偿性多汗（CS）的发生率差异显著（P＝0．000 3），在手掌多汗和腋下多汗患者代偿性多汗发生的程度有差异（P＝0．005），在手掌和头面部多汗的差异显著（P＜0．001）。代偿性多汗的发生几率和严重程度随年龄而有显著性差异（P＝0．000 6）。在年轻患者中出现代偿性多汗的几率最低，随年龄的增加而增加。＜18岁患者发生代偿性多汗的＜50%，而＞18岁患者发生率则达80%以上。在年轻人中出现严重性多汗的几率最低，随着年龄的增加而增大，接近50岁时最高，然后随年龄的增大而降低（见表3）。

表1 依据患者术前症状分型来评价症状缓解度 ［n（%）］

表2 依据患者的术前症状分型观察术后CS的程度 ［n（%）］

表3 依据患者年龄判定术后CS的程度 ［n（%）］

表4 依据患者术前症状分型判定患者的满意度 ［n（%）］

表5 根据年龄判定患者的满意度 ［n（%）］

3 讨论

PFH 是一种机制不明，因身体部位汗腺过度分泌所致的疾病，常见于手掌部、头面部、腋下、足掌等部位［3］。目前认为原发性多汗症是因交感神经系统功能紊乱引起的一类疾病，具有一定遗传因素［4］。ETS是通过离断交感神经链到汗腺的神经从动而起作用的。ETS最严重并发症是CS。一些研究表明CS的发生和交感干切除的水平和程度有关［5］，但目前仍未形成定论。鉴别严重CS的发生率具有更多的临床相关性，本研究中我们发现严重CS发生率为12%。CS发生的程度与交感神经链离断的水平相关，T2水平明显大于T4水平。在本研究中，因头面部多汗而接受ETS的患者较于手掌多汗的患者CS的发生率显著增高、满意度下降。几乎所有手掌多汗患者术后疗效很好。而腋下多汗的患者术后疗效则相对较差，因为腋下的汗腺常受T4水平以下的神经节支配。由于有切断支配心脏的交感神经的风险，我们很少实施T4水平以下的神经链离断术。手掌多汗症术后症状缓解明显，CS等并发症发生率低，因而术后满意度最高。头面部多汗症术后症状缓解度和手掌多汗症相似，但术后CS发生率却偏高，从而导致部分患者术后满意度降低。另外由于年轻患者多是手掌多汗症，而年龄较大者多是头面部多汗症或腋下多汗症患者，所以满意度年轻患者大于年龄大的患者。

总之，ETS治疗多汗症疗效可靠，术后CS 发生与交感神经链离断水平相关，在每一个亚组中，手掌多汗症、头皮／面部多汗症缓解率高于腋下多汗症和面部潮红症。严重代偿性多汗（CS）在手掌多汗症的患者中出现率最低，在腋下多汗症和头皮／面部多汗症的出现率最高。代偿性多汗（CS）最常出现在年轻患者中，其发生率随着年龄增长而下降。手术满意度亦随患者年龄增长而下降。手掌多汗症的患者手术满意度最高，头皮／面部多汗症患者的手术满意度最低（见表4、5）。患者的不满意主要由手术失败或未达预期效果或出现代偿性多汗（CS）所致。

［1］Cerfolio RJ，De Campos JRM，Bryant AS，et al．The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis［J］．Ann Thorac Surg，2011，91（5）：1 642-1 648．

［2］Walles T，Somuncuoglu G，Steger V，et al．Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy：survey 10years after surgery［J］．Interact Cardiol Vasc Thorac Surg，2009，8（1）：54-57．

［3］王俊，刘彦国，刘军，等．头面多汗症的电视胸腔镜手术治疗［J］．中华外科杂志，2005，43（10）：631-634．

［4］李旭，涂远荣，刘合，等．手汗症家系的遗传方式研究［J］．福建医科大学学报，2009，43（2）：156-158．

［5］Yoon DH，Ha Y，Park YG，et al．Thoracoscopic limited T-3 sympathicotomy for primary hyperhidrosis：prevention for Compensatory Hyperhidrosis［J］．Neurosurg，2003，99（Suppl）：39-43．