大型桥小脑角脑膜瘤显微切除术中面 听神经功能保护

母传利

河南永城市中心医院神经外科 永城 476600

大型桥小脑角脑膜瘤指的是肿瘤最大直径＞40mm的桥小脑角脑膜瘤［1］。由于该肿瘤的体积较大，位置深，手术的视野狭窄，且靠近脑干并被众多重要的神经血管缠绕，因此，桥小脑角脑膜瘤的手术处理非常困难，术后效果差，病死率和致残率均较高［2］。近年来，随着神经外科显微手术的不断发展，本病的治疗也取得较大的进展，瘤肿全切已不再成为问题［3］，而如何完整地保留面听神经功能是目前手术的难点和最终追求的目标［4］。我院对48例大型桥小脑角脑膜瘤患者经枕下乙状窦后入路进行显微切除术，术中采取分块切除的显微操作，并结合神经监测以保护面听神经，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科2011-12-2014-02收治大型桥小脑角脑膜瘤患者48例，男13例，女35例；年龄27～58岁，平均42.7岁；病程7个月～14a，平均36.3个月。占同期小脑角脑膜瘤患者的54.8%，颅内脑膜瘤的10.4%，后颅窝脑膜瘤的34.8%。

1.2 临床症状和体征 患者均伴不同程度颅内压升高，且伴脑干受压、脑神经损害和小脑体征。其中头痛43例，面部麻木15例，面瘫12例，面肌抽搐2例，耳鸣9例，听力减退21例，发音障碍、饮水呛咳9例，声嘶、吞咽困难5例，对侧肢体乏力5例，共济失调、行走不稳19例。脑神经功能障碍：面神经3例，三叉神经16例，后组脑神经12例，位听神经20例。Romberg’sign阳性者11例。

1.3 影像学检查 所有患者均行颅脑CT、MRI扫描检查，CT示患者均有桥小脑角略高密度／等密度的结节状／扁平状团块阴影，并伴钙化12例，瘤内囊肿7例。骨窗位表现有岩骨骨质增生或破坏15例，内听道口扩大3例。注射造影剂后病灶边界清楚、均一强化。MRI扫描结果显示肿瘤为等T1信号或较长T1信号，等T2信号或较长T2信号，肿瘤与岩骨后硬脑膜的粘连较广，可见到脑膜尾征29例，血管流空影30例及瘤周的脑组织低信号水肿带17例。48例患者均有不同程度的脑积水、脑干和小脑受压。20例第四脑室出现了由于受压变窄或变形移位的情况。4例肿瘤向斜坡-鞍旁处生长，3例向枕骨大孔内生长，6例向中颅窝内生长，3例向小脑幕上生长。

1.4 治疗方法 患者均经全身麻醉后，行经枕下乙状窦后入路的肿瘤显微切除术。首先静滴250mL 20%甘露醇进行颅内降压，将硬脑膜放射状切开后再开放小脑延髓池并缓慢释放脑脊液。16例患者肿瘤基底在岩骨后，7例患者肿瘤基底延伸到小脑幕，直径4.0～6.0cm，边界前到中颅凹，上到幕上，下到枕骨大孔，内到脑干和小脑半球，外到岩骨。手术过程中仔细地识别并密切保护好供应神经的血管，最大程度减少患者术中出血。脑部肿瘤与脑干、神经之间存在蛛网膜界面，瘤体内减压后对其进行分块切除，在保留岩静脉的前提下尽量切除侵入Meckel囊、侧窦或岩上窦的瘤结节，而对于肿瘤包膜与脑神经、脑干、横窦乙状窦粘连较为紧密者可不进行强行全部切除，手术过程中尽可能减少脑神经的牵拉以摩擦以减轻损伤，同时对神经进行有效监测，及时有效发现面听神经的位置并给予保护。

2 结果

2.1 临床疗效 本组48例患者，肿瘤全部切除（SimpsonⅠ、Ⅱ级）42例（87.5%），部分切除6例（12.5%），面神经功能保留40例（83.3%），听神经功能保留41例（85.4%），未出现围手术期死亡的病例。术后出现肺部感染3例，经抗炎、气管切开、促排痰后治愈；发热5例，经抗感染治疗后好转；脑脊液漏3例，经局部加压包扎、抗感染处理后治愈；吞咽苦难、嘶哑2例，约1个月后消失。

2.2 病理类型 肿瘤病理类型以合体细胞型、成纤维型为主，其中合体细胞型22例（45.83%），成纤维型19例（39.58%），血管母细胞型4例（8.33%），砂粒型3例（6.25%）。

2.3 术后随访 患者出院后，对33例患者有效随访5～20个月，症状较术前均有不同程度好转，恢复良好，可工作20例；状况同术前，但生活可自理9例；遗留轻度偏瘫1例；3例患者分别于术后12、14和9个月时肿瘤复发，给予手术以及伽马刀治疗。同时，随访中我们还发现轻、中度面瘫和听力下降的患者在手术治疗后听功能得到明显改善，而重度面瘫和听力下降的患者在术后却改善不明显，甚至还有加重的趋势。见表1和表2。

表1 随访33例患者术前术后面神经功能比较 （n）

表2 随访33例患者术前术后听功能比较 （n）

3 讨论

桥小脑角脑膜瘤的基底部基本位于岩骨后硬膜，同时也可来源于乙状窦、小脑幕和横窦处，临床表现主要取决于肿瘤与面听神经、后组脑神经、三叉神经和桥小脑的关系，其中，听神经损害最为多见，约90%的患者会有听力障碍和早期耳鸣，还会出现面部麻木、感觉消退、走路不稳等症状。该病主要依据临床表现和影像学检查，如CT、磁共振等来进行诊断。由于不同起源的肿瘤面听神经功能的保留方式也不一样，因此，术前对进行CT、MRI检查对于明确诊断和制定手术方案具有十分重要的意义，能有效保护神经结构和功能。

首例桥小脑角脑膜瘤的报告可追溯到1855年，由于肿瘤周围被众多重要的神经血管所包围，因此过去桥小脑角脑膜瘤的手术处理非常困难，术后效果差，患者术后存活的时间不超过1a。近年来，随着显微手术的不断发展，该病的治疗也相应取得较大的进展，桥小脑角脑膜瘤的全部切除率和神经功能保留率得到明显的提高。目前，枕下乙状窦后入路显微切除术是治疗桥小脑角脑膜肿瘤首选手术方式［5］，该种入路方式上显露可到小脑幕，下显露可至枕骨大孔，有利于显露和保护后足脑神经，侧卧位能减少静脉发生空气栓塞、术后血肿等并发症的发生率，适合于基底部内听道邻近的肿瘤。由于桥小脑角脑膜瘤的供血丰富，且与脑神经、脑干以及重要的血管邻近，因此该手术的难度较大，通常原则上先断基底部，阻断其供血，对于肿瘤较大，颅内压较高的患者，开骨窗前常静滴20%的甘露醇，手术过程中仔细辨认神经和血管，防止对神经和小血管的损害。对于体积较大的肿瘤，一次切断困难，可行将肿瘤内部减压，再分次分块切除，在保全神经功能的基础上可尽可能切除肿瘤，而不可一味强求全切。本文经枕下乙状窦后入路进行显微切除术，术中采取分块切除的显微操作，并结合神经监测，保护面听神经，临床疗效显著。

［1］张云鹤.大型桥小脑角脑膜瘤显微切除术中面听神经功能保护［J］.中国实用医刊，2014，41（3）：111-112.

［2］Yoshino M，Kin T，Nakatomi H，et al.Presurgical planning of feeder resection with realistic three-dimensional virtual operation field in patient with cerebellopontine angle meningioma［J］.Acta Neurochir，2013，155（8）：1 391-1 399.

［3］饶克成，李明，高飞.听神经瘤显微手术面神经保护对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（3）：72-74.

［4］欧明亮.老年大型桥小脑角脑膜瘤显微手术治疗的疗效及神经保护作用［J］.中国老年学杂志，2012，32（8）：1608-1610.

［5］Tan LA，Gerard CS，Ahuja SK，et al.Retrosigmoid approach for resection of cerebellopontine angle meningioma and decompression of the trigeminal nerve［J］.Neurosurgical focus，2014，36（1Suppl）：1.