《头痛分类和诊断标准》与儿童偏头痛临床特征关系探讨

陈 芳 韩蕴丽 刘振玲 何 爽

1）广西壮族自治区人民医院儿童康复室 南宁 530021 2）广西医科大学第一附属医院儿科 南宁 530021

偏头痛是儿童常见疾病，具有其独特的临床表现。2004年国际头痛协会（IHS）发布了《头痛分类和诊断标准》修订版（ICHD-Ⅱ）［1-2］，该标准虽具有较好的实用性，但在儿童偏头痛诊断上，由于儿童偏头痛症状不典型、病史采集困难，一定程度上限制了其使用范围。本文通过回顾性分析儿童偏头痛的临床特征，探讨ICHD-Ⅱ在儿童偏头痛中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-05-2013-12入住儿科或神经内科的原发性头痛患儿200例，男95例，女105例；平均年龄11.39岁。纳入标准：（1）年龄5～18岁，头痛发作≥5次；（2）入院前未使用任何预防性药物；（3）经儿科医生或神经内科医生仔细询问病史及体格检查，符合儿童偏头痛诊断所需条件；（4）腰椎穿刺、脑电图、头颅CT或MRI等检查排除继发性头痛。

1.2 诊断标准

1.2.1 儿童无先兆型偏头痛（ICHD-Ⅱ1.1）的诊断标准：（1）至少5次发作符合标准（2）～（4）。（2）头痛发作持续1～72h。（3）头痛特点至少符合以下4项中的2项：①单侧性，可能为双侧性、额颞部、枕部；②搏动性；③疼痛程度为中至重度；④日常活动（走路或爬楼梯）可加重疼痛，或头痛时避免此类活动。（4）头痛时至少有以下2项中的1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和（或）畏声。（5）不归因于其他疾病。

1.2.2 儿童先兆型偏头痛（ICHD-Ⅱ1.2）的诊断标准：（1）至少2次发作符合标准（2）～（4）。（2）先兆至少包括以下一项，但无运动障碍：①完全可逆的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）和（或）阴性（如视觉丧失）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和（或）阴性症状（如麻木感）；③完全可逆的语言障碍。（3）至少符合以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少一个先兆症状逐渐进展＞5min和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5 min；③每个症状持续5～60min。（4）在先兆期或先兆发生后60min内出现符合无先兆性偏头痛（2）～（4）标准的头痛。（5）不归因于其他疾病。

1.2.3 儿童可能的偏头痛（ICHD-Ⅱ1.6）的诊断标准：诊断标准为除未符合偏头痛各亚型诊断标准必要项目的一项外，其余均符合偏头痛的诊断。

1.3 方法 用ICHD-Ⅱ的诊断标准对200例原发性头痛进行诊断，详细分析其临床特征。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。诊断实验指标比较采用卡方检验。因素间相关分析采用Spearman等级相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 200例原发性头痛的患儿，130例诊断为偏头痛，其中符合ICHD-Ⅱ儿童偏头痛诊断标准者60例（46.15%，男31例，女29例）；可能性者70例（53.85%）。60例偏头痛患儿中无先兆型40例（30.77%），先兆型20例（15.38%）；70例可能性偏头痛中可能性无先兆型（PMO）49例（37.69%），可能性先兆型（PMA）21例（16.15%）。

2.2 可能性偏头痛未达指标 主要为无先兆型偏头痛诊断标准中的（2）标准，有31例，其次为（3）标准20例，（4）标准12例，7例不符合先兆型偏头痛诊断标准中的（3）标准。

2.3 偏头痛的临床表现发生率 由表1可见，头痛持续时间1～72h、伴随症状（消化道症状、植物神经功能症状等）、活动后加重、中-重度疼痛发生率较高。见表1。

表1 偏头痛的临床表现发生率 ［n（%）］

2.4 疼痛的位置、搏动性的年龄分布见表2。

表2 疼痛的位置、搏动性的年龄分布（n）

2.5 ≤10岁年龄组和＞10岁年龄组患者的单侧、双侧、搏动性疼痛见表3。由表3可见，≤10岁年龄组和＞10岁年龄组患儿的单侧、双侧疼痛差别有统计学意义，χ2值分别为5.54、7.19，P值分别为0.02、0.03。2年龄组间的搏动性疼痛差异无统计学意义（χ2＝0.80，P＝0.37）。

表3 ≤10岁年龄组和＞10岁年龄组患者的单侧、双侧、搏动性疼痛（n）

2.6 偏头痛与可能性偏头痛的双侧性疼痛 符合ICHD-Ⅱ偏头痛的诊断标准的双侧性疼痛有38例，可能性偏头痛的双侧性疼痛43例，两者相比差异无统计学意义（χ2＝0.25，P＝0.62）。

3 讨论

自从ICHD-Ⅰ发布后［1］，很多学者对其诊断标准进行临床研究，发现ICHD-Ⅰ在诊断儿童偏头痛中具有高的特异性和低的敏感性［3-10］，11%～32%的患儿在偏头痛发作时头痛持续时间＜2h［6，8，11-12］。因此，2004年的ICHD-Ⅱ对儿童偏头痛的诊断标准作出了相应的改动：（1）发作持续时间由原来的4～72h改为1～72h，但疼痛持续时间＜2h的须有每天头痛日记确定；（2）儿童偏头痛的发作部位可能是双侧，但无明确描述；（3）畏光和畏声症状由儿童行为中判断。有部分学者建议对ICHD-Ⅱ的诊断标准进行修改：将头痛发作最小持续时间减少到1h，而无须每天头痛日记确定［13］，有学者甚至建议取消时间限制［11，14］；接受“双侧疼痛部位”为诊断标准；把“畏光和畏声”改为“两者其中之一”。本研究发现，≤10岁年龄组和＞10岁年龄组患儿的单侧、双侧疼痛差异有统计学意义，疼痛部位具有年龄依赖性，单侧性疼痛与年龄呈正相关（r＝0.25，P＝0.004），双侧性与年龄呈负相关（r＝-0.24，P＝0.007），提示青春期前头痛发作以双侧为主，青春期后以单侧为主。本组病例已符合ICHD-Ⅱ无先兆型偏头痛和先兆型偏头痛诊断标准的病人与可能性偏头痛相比，双侧性头痛差别无统计学意义（χ2＝0.25，P＝0.62），如果接受双侧疼痛为诊断标准，本组只增加了6例患儿，ICHD-Ⅱ诊断偏头痛的敏感性仅提高到50.77%（66／130），因此，我们认为双侧性疼痛列入儿童偏头痛的诊断标准值得临床进一步探讨。有学者认为在其他类型的原发性头痛患儿中，双侧性疼痛出现的频率与偏头痛差异无统计学意义，单侧性疼痛才是偏头痛特异性指标［15］。

Rossi等［15］研究发现，搏动性头痛在儿童偏头痛的发生率与其他类型的原发性头痛相比差异有统计学意义，认为搏动性头痛是儿童偏头痛特征性表现。有学者认为，搏动性疼痛与儿童对疼痛的描述能力及年龄相关［6，16］。本组病例中，搏动性疼痛的发生率为41.54%，≤10岁年龄组和＞10岁年龄组患儿搏动性疼痛差异无统计学意义（χ2＝0.80，P＝0.37），搏动性疼痛与年龄无相关性（r＝0.17，P＝0.06），推测原因与入选病例年龄相对偏大有关。

ICHD-Ⅱ认为偏头痛的疼痛程度为“中-重度”，但如何判断尚无统一标准。由于儿童年龄的特点，对病情叙述不清，可能使临床医生对疼痛程度判断失准，致诊断敏感性下降。有学者认为疼痛评分量表（0～10分）与年龄明显相关，只有13%的儿童能提供较详细的描述，建议［17］从如下行为中判断：（1）1型：活动无限制；（2）2型：发作时活动有可能受到限制，能做作业、看电视、玩电脑、玩安静的游戏；（3）3型：发作时不用闭眼躺下或呆在黑暗中，但不能做作业、看电视、玩电脑；（4）4型：某些发作要闭眼躺下或呆在黑暗中；（5）5型：每次发作要闭眼躺下或呆在黑暗中。出现1型或2型考虑轻度头痛，3型为中度头痛，4型或5型为重度头痛。这种判断方法尤其适合年龄小的患儿，有助于提高诊断的敏感性。

Gelfand等［18］研究认为，按照ICHD-Ⅱ的诊断标准约62%儿童偏头痛患儿存在如结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、出汗等植物神经功能症状，这些症状双侧出现，往往被认为是眼或鼻疾病的症状，是儿童偏头痛误诊的重要原因。本组约25.38%患儿出现植物神经功能症状，和Gelfand等的研究有出入，可能与医生在采集病史时忽略有关。

ICHD-Ⅱ诊断儿童偏头痛敏感性低而特异性高，儿童偏头痛临床特征需要专科医生仔细甄别，从而作出快速诊断，以便有效治疗。

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