腹腔镜骶前神经切断术治疗子宫内膜异位症疼痛的有效性和安全性

吴会玲 王 力

陕西商洛市第二人民医院 商洛 726000

子宫内膜异位症（EM）是临床常见妇科疾病，有70%～80%的EM患者合并不同程度的疼痛，主要表现为痛经、性交痛、慢性盆腔痛以及大便痛，对患者的生活质量造成了严重影响［1］。目前，临床对EM疼痛的发病机制尚未阐明，应用药物治疗效果不稳定。因此，寻找一种安全有效的治疗方案具有重要意义。腹腔镜骶前神经切断术（LPSN）是一种基于神经解剖理论而设计的手术方式，目前已有诸多研究证实该术式对于疼痛具有显著疗效［2］。本研究比较分析了LPSN与传统EM保守手术治疗EM疼痛的疗效与安全性，旨在为临床治疗方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012-01-2013-01，我院收治的EM疼痛患者66例，均符合EM临床诊断标准，均具有继发性疼痛症状，均要求保留生育功能。除外6个月内非甾体类激素以及其他对生殖内分泌系统有影响的药物。年龄在25～47岁，平均为（37.2±9.6）岁；EM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期33例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例；疼痛时间1～32个月，平均为（20.33±5.12）个月。患者均自愿并知情，均签署了《知情同意书》，研究经医院伦理委员会批准。患者随机分为观察组与对照组各33例，2组年龄、EM分期、疼痛时间等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组：仅行EM病灶切除术，即在腹腔镜下常规将EM病灶切除，主要包括卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、盆腔腹膜EM病灶电灼术、单侧附件切除术以及盆腔黏连松解术。对于合并不孕症者，实施双侧输卵管通液术治疗。观察组：行LPSN治疗，经右侧输尿管以及髂总动脉的交叉水平部位，或于腹主动脉分叉下方2cm处，经骶骨前方行2～3cm大小的纵切口，将后腹膜切开，注意保护骶骨前静脉，充分暴露腹膜下含有神经纤维的组织，寻找骶前神经干，并切除1～2cm的骶前神经。切下的神经组织均立即送至病理检查，术后常规应用抗生素预防感染1～2d。

1.3 观察指标 统计2组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间、下床活动时间以及住院时间，并采用视觉疼痛模拟评分量表（VAS）评价患者的疼痛改善情况，总分0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。以（术前VAS-术后VAS）／术前VAS×100%表示疼痛减轻指数。以疼痛减轻指数≤24为未缓解，疼痛减轻指数在25%～49%为轻度缓解，疼痛减轻指数在50%～74%为中度缓解，疼痛减轻指数在75%～99%为明显缓解，疼痛减轻指数为100%表示完全缓解。以（完全缓解＋明显缓解＋中度缓解）／总例数×100%表示总缓解率。

1.4 统计学分析 数据以统计学软件SPSS 18.0分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组的手术指标比较 2组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间、下床活动时间以及住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组的手术指标比较 （±s）

表1 2组的手术指标比较 （±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 排气时间（d） 进食时间（d） 下床活动时间（d） 住院时间（d）观察组 33 51.3±20.6 60.3±20.2 1.7±0.5 1.3±0.5 1.3±0.6 13.6±3.6对照组 33 48.9±17.8 63.1±25.7 1.9±0.6 1.2±0.4 1.3±0.5 14.1±3.7

2.2 2组的疼痛缓解情况比较 观察组的疼痛总缓解率显 著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组的疼痛缓解情况比较 ［n（%）］

3 讨论

EM疼痛形式复杂多样，临床常见类型有痛经、性交痛、肛门坠痛、大便通和慢性盆腔痛等，并可放射至腰部及大腿内侧，部分患者还可合并肠道及泌尿道刺激症状，如尿频、尿急以及小便不适等［3］。目前，临床对于EM疼痛的发生机制尚未阐明，主要认为与神经解剖学因素有关［4］。子宫、宫颈及输尿管近心端分布有密集的感觉神经，并可经骶前及主韧带进入到盆丛中，并且经过下腹下神经丛直至上腹下神经丛，故疼痛刺激能够经过脊髓而传递至大脑而诱发各种疼痛感受［5］。目前，临床治疗EM疼痛的方法有药物治疗与手术治疗两类，其中，药物治疗EM疼痛疗效不良，临床应用局限。手术治疗主要包括根治性手术、保留卵巢功能手术及保留生育功能手术，其中，后两者在缓解疼痛方面疗效不显著，根治性手术的疼痛缓解效果较好，但创伤大，对患者的生活质量具有较大影响［6-7］。

国外研究发现［8-9］，手术、药物治疗无效的重度EM疼痛具有显著疗效，且将切下的骶韧带组织进行免疫组化分析可见骶韧带与宫颈的连接部位深度3～15cm、长度16.5～33 mm范围内存在丰富的神经束，以交感神经与副交感神经神经为主，但感觉神经末梢分布较少，认为切除骶骨韧带对于EM疼痛可能具有显著疗效。随着腹腔镜技术的发展及其在临床中的应用，LPSN逐渐应用于临床并获得显著疗效，尤其是对于育龄EM患者，不仅能够有效缓解疼痛，还可保留患者的生育功能［10］。既往研究表明，LPSN对EM疼痛的缓解有效率可达到70%～80%，疗效显著［11-12］。本研究结果显示，观察组的手术时间以及术中出血量虽然较对照组有增加的趋势，但并未见明显差异，表明LPSN虽然具有一定的难度和风险，但在严格掌握腹腔镜技术与操作原则的情况下，仍可获得安全、顺利的手术治疗。此外，2组术后排气时间、进食时间、下床活动时间以及住院时间均无明显差异，这与蒋庆春等［13］报道一致。提示LPSN治疗EM疼痛并不会导致术后恢复速度延缓，不增加住院时间，安全性好。观察组的疼痛缓解有效率达90.91%，相比于对照组的66.67%显著提高，这与董喆等［14］报道一致。证实LPSN治疗EM疼痛相比于传统EM病灶切除术能够更为有效地缓解患者的疼痛症状，改善患者的生活质量。

综上所述，在严格掌握腹腔镜技术以及操作规程的情况下，应用LPSN治疗EM疼痛能够有效缓解患者的疼痛症状，不增加术后住院时间，安全性好，值得推广应用。

［1］胡碧洪，李莉芳，王帅，等.腹腔镜诊治子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛的临床研究［J］.实用妇产科杂志，2011，27（10）：751-753.

［2］罗国辉.腹腔镜骶前神经切断术治疗子宫内膜异位症合并痛经35例的疗效观察［J］.实用预防医学，2011，18（9）：1 706-1 707.

［3］江依群，李玥，冯爱辉，等.腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术在治疗不同类型子宫内膜异位症中的应用［J］.中国医学创新，2013，10（21）：54-55；56.

［4］王红霞.腹腔镜下骶前神经切断术治疗子宫内膜异位症痛经临床分析［J］.河南外科学杂志，2013，19（4）：111-112.

［5］李晓丽.腹腔镜在子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛诊治中的应用［J］.中国医学创新，2012，9（21）：152-153.

［6］翁时清，王英芬，胡久琼，等.腹腔镜骶前神经切断术治疗慢性盆腔疼痛43例临床分析［J］.中国基层医药，2010，17（7）：964.

［7］刘志洪，吕东昊，石钢，等.腹腔镜下神经切断术治疗原发性痛经［J］.实用妇产科杂志，2011，27（6）：422-424.

［8］Hidaka T，Nakashima A，Hashimoto Y，et al.Effects of laparoscopic radical surgery for deep endometriosis on endometriosisrelated pelvic pain［J］.Minimally invasive therapy and allied technologies，2012，21（5／6）：355-361.

［9］Cheewadhanaraks S，Choksuchat C，Dhanaworavibul K，et al.Postoperative depot medroxyprogesterone acetate versus continuous oral contraceptive pills in the treatment of endometriosis-associated pain：A randomized comparative trial［J］.Gynecologic and obstetric investigation，2012，74（2）：151-156.

［10］王玲，李曙光.腹腔镜在子宫内膜异位症诊断和治疗中的应用价值［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（19）：2 372-2 374.

［11］张岩，魏力，赵巍，等.腹腔镜配合药物治疗子宫内膜异位症效果分析［J］.中国内镜杂志，2013，19（11）：1 157-1 160.

［12］王稳玲.腹腔镜下骶前神经切断术在子宫腺肌病治疗中的应用［J］.基层医学论坛，2011，15（19）：599-600.

［13］蒋庆春，来婷.腹腔镜下骶前神经切断术在治疗子宫内膜异位症慢性盆腔痛的价值［J］.中国医药指南，2009，7（12）：115-116.

［14］董喆，戴毅，冷金花，等.腹腔镜子宫骶神经切断术治疗子宫内膜异位症疼痛的多中心前瞻性对照研究［J］.现代妇产科进展，2009，18（12）：894-896 .