微创复位结合加长型Intertan治疗螺旋形股骨转子下骨折

蔡群斌 赵京涛 黄枫 黄学员

微创复位结合加长型Intertan治疗螺旋形股骨转子下骨折

蔡群斌 赵京涛 黄枫 黄学员

目的 探讨有限切开、微创复位结合加长型Intertan髓内固定技术治疗螺旋形股骨转子下骨折的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析2009年6月至2013 年4月12例螺旋形股骨转子下病例资料。结果 本组手术时间（85±12）min；术中出血量（180±60）ml。7例获得解剖复位，5例存在≤5°髋内翻。根据Sanders创伤性髋关节功能评分：优6例、良3例、可2例、差1例，优良率75%。结论 有限切开、微创复位结合加长型Intertan 内固定是一种治疗螺旋形股骨转子下骨折的有效方法。

螺旋形股骨转子下骨折 髓内钉 内固定 微创术

股骨转子下骨折是指股骨转子远端5cm以内的骨折，占髋部骨折的10%～34%［1］。股骨转子下是承受人体骨骼应力最大的区域，复位固定要求更高。螺旋形股骨转子下骨折由于其特殊的骨折形态，在术中采用闭合复位比较困难。本院自2009年6月至2013年4月共收治螺旋形股骨转子下骨折患者13例，均采用有限切开、微创复位结合加长型Intertan 内固定治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例；平均年龄（45.7±12.3）岁。所有股骨转子下骨折均为螺旋形骨折，按股骨转子下骨折的Seinsheimer分类：ⅡC型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型5例。

1.2 手术方法 患肢在牵引下行手法复位，内旋、内收患肢，与躯干保持约15°内收位固定后维持牵引。复位后股骨近端骨折块仍残留屈曲、外旋、外展畸形，难以在近端骨折块上准确插入导针。先作转子下切口长6cm，通过Weber复位钳、枪式复位器等工具控制近端骨折块，辅助复位。经C臂X线机透视检查复位满意后，再在大转子顶点上5cm作长约6cm小切口，钝性分离臀中肌，暴露大转子顶点。透视下确定进针点，沿大转子顶点偏内处插入导针，近端通过导针开槽扩髓后，进行远端扩髓，然后置入长度匹配的加长型Intertan 髓内钉。透视确认位置满意后，安装近端锁定装置，经导向器向股骨颈方向置入1枚导针，透视确认中置于股骨头颈部，打入头颈钉，再置入头颈加压螺钉，远端置入静态锁定螺钉。

1.3 术后处理 术后24h抗生素预防感染，双下肢气压治疗配合器械辅助下肢被动活动。术后1周内嘱患者在床上进行髋关节主动屈伸活动并在助行器辅助下进行站立及部分负重训练。术后2周，1、3个月复查髋关节正侧位X线片，根据结果决定完全负重时间。

2 结果

本组手术时间（85±12）min；术中出血量（180±60）ml。7例获得解剖复位，6例存在≤5°髋内翻。除1例失访外，其余12例患者均得到随访，平均随访16.3个月。骨折愈合时间4.8个月。1例患者出现伤口感染。所有病例随访期间均未发现内固定松动、头颈钉切出等并发症发生。按照Sanders等［2］推荐的创伤性髋关节等级评分： 优6例、良3例、可3例、差1例，优良率75%。见图1。

图1 左侧股骨转子下螺旋形骨折（Seinsheimer Ⅴ型）

3 讨论

3.1 螺旋形股骨转子下骨折的复位特点 股骨转子下具有独特的解剖特点，不但承受下肢负重的轴向压力，还承受由于股骨头偏心负重而造成的弯曲力，是人体骨骼系统承受应力最大的区域之一，极易造成复位不良及内固定失败。螺旋形股骨转子下骨折旋转畸形更明显，在复位过程中对于近骨折端的控制是难点。单纯闭合复位难以达到满意的复位效果，影响进针点的确定。在复位不理想的情况下，会造成内固定进针点偏外侧，置入髓内钉后会引起髋内翻，内侧壁支撑不良，最终导致畸形愈合或不愈合。Starr等［3］报道通过带头颈钉的髓内固定系统治疗此类骨折出现复位不良，残留外展畸形的发生率为18%。可靠的复位质量是顺利置钉的前提，保证复位治疗在此类手术中尤为重要。

3.2 有限切开、微创复位要点 骨折的生物学治疗观点已越来越受到创伤骨科医师的重视。Tomas等［4］采用切开复位、钢丝捆绑结合髓内钉治疗12例股骨转子下骨折取得满意疗效。尽管此方法更为直接，但广泛的切开复位会破坏此区域的血供，增加手术时间及出血量。股骨转子下区域局部承受高应力及相对较弱的血液供应，发生骨折不愈合率可高达20%［5］。本组病例术中采用有限切口借助复位工具进行微创复位，作者认为只要复位良好，置钉准确，无需再进行钢丝捆绑等辅助固定，以减少对血供的干扰。通过有限切开及微创复位，可有效控制骨折近端，获得满意复位，同时减少对软组织的剥离，降低骨折不愈合风险。

3.3 Intertan 髓内固定的优势 对于股骨转子下骨折，髓内固定由于力臂短，主钉承重，对骨折端产生应力保护，相对于各种髓外固定系统其生物力学优势明显。Johnson等［6］采用切开复位，钢板螺钉内固定治疗转子区域骨折，并发症高达41.4%。袁春晓等［7］通过Meta分析认为髓内固定能降低内固定失败率及骨不愈合率，有较好的临床疗效。螺旋形股骨转子下骨折因骨折线较长，旋转移位明显，采用髓内固定常需钢丝捆绑以增加稳定性。有限切开待微创复位后，需要借助能够提供足够稳定性的内固定物来实现稳定，否则在无辅助固定的情况下极易出现二次移位。Intertan近端采用梯形截面设计，参照股骨假体柄的固定原理，在股骨近端提供良好的稳定性，对于控制长螺旋形股骨转子下骨折块非常有利。作者认为，在良好复位的基础上，单纯采用Intertan进行髓内固定即可实现螺旋形股骨转子下骨折的有效固定。Intertan 的头颈钉设计为联合加压交锁，提供可控的线性加压和抗旋转能力，在骨折线涉及转子间的情况下可以达到较好的固定效果。使用加长型髓内钉固定，可提供更长的内固定工作长度，减少应力集中，更加符合骨折的个性要求。股骨转子下骨折螺旋形骨折髓内钉的正确置入对恢复下肢力线，预防骨折端及髋内翻等畸形具有重要的作用。在进行远端锁定时要注意检查患肢的旋转是否已经纠正，远端静力锁定可较好控制旋转，这与Alho等［8］的观点一致。

1 Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al． Classification of subtrochanteric femoral fractures．Injury,2010,41(7):739～745．

2 Sanders R,Regazzoni P．Treatment of subtrochanteric femur fractures using the dynamic condylar screw．J Orthop Trauma,1989,3(3):206～213．

3 Starr AJ,Hay MT,Reinert CM,et al．Cephalomedullary nails in the treat-ment of high energy proximal femur fractures in young patients: a prospective, randomized comparison of trochanteric versus piriformis fossa entry portal．J Orthop Trauma,2006,20(4):240～246．

4 Tomas J,Teixidor J,Batalla L,et al． Subtrochanteric fractures: treatment with cerclage wire and long intramedullary nail．J Orthop Trauma,2013, 27(7):157～160．

5 Haidukewych GJ,Berry DJ． Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur．Clin Orthop Relat Res,2004,419(1):185～188．

6 Johnson B,Stevenson J,Chamma R,et al． Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate．J Orthop Trauma,2014,28(5):283～287．

7 袁春晓,阿里木江·阿不来提,李京,等．髓内固定与髓外钉板固定治疗成人股骨转子下骨折的Meta分析．中国矫形外科杂志,2014,22(10):886～891．

8 Alho A,Ekeland A,Strømsøe K． Subtrochanteric femoral fractures treated with locked intramedullary nails． Experience from 31 cases ． Acta Orthop Scand,1991,62(6):573～576．

510405 广州中医药大学第一附属医院一骨科