肾移植受者服药依从性与健康相关生活质量的相关研究

刘红霞，滕 沙，张淑萍，张文馨

（北京中医药大学 护理学院，北京 100102）

【调查研究】

肾移植受者服药依从性与健康相关生活质量的相关研究

刘红霞，滕 沙，张淑萍，张文馨

（北京中医药大学 护理学院，北京 100102）

目的了解肾移植受者服药依从性现状及其与健康相关生活质量的相关关系。方法对纳入研究的196例患者，运用简明健康调查表SF-36（the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey,MOS SF-36）及肾移植受者服药依从性问卷进行调查。采用Pearson相关及多元线性回归来分析服药依从性与健康相关生活质量的关系。结果肾移植受者的服药依从性与健康相关生活质量的精神健康领域及生理领域均存在正相关，分别为精神健康领域（r=0.603，P<0.01）、生理领域（r=0.214，P<0.01）。进入精神健康领域回归方程的有按时服药、漏服药、按剂量服药条目，综合解释了精神健康领域变异的48.7%。进入生理领域回归方程的为漏服药条目，但仅解释了生理领域4.6%的变异。结论肾移植术后患者的服药依从性与健康相关生活质量之间存在一定的正相关，与生活质量的精神健康领域正相关程度密切；采取相应的干预措施提高肾移植受者的服药依从性，有助于提高肾移植受者的健康相关生活质量。

肾移植受者；服药依从性；健康相关生活质量

肾移植术被公认为是治疗终末期肾脏疾病的最理想方法，据美国器官共享联合网络（organ procurement and transplantation network,UNOS）的最新资料显示，从1988年1月—2014年2月，美国共实施了353 958例肾移植手术[1]，截止2008年底，我国累计完成肾移植86 800例[2]。肾移植术后患者为保证自身和移植器官的长期存活，必须终身服用免疫抑制剂。服药依从性是指一个人的服药行为与医疗指导的一致性程度[3]。然而，肾移植受者的服药依从性现状并不理想，据近期发表的1篇Meta分析研究表明，约有36%的肾移植受者服药依从性差[4]，服药依从性差会降低治疗效果，直接造成严重的移植器官排斥反应，缩短移植器官的存活率，增加医疗卫生保健的费用[5-6]。研究显示20%的急性排斥反应[7]及36%的移植器官失败[8]与服药依从性差有关。Nevins等[9]研究表明，即使是很小的药物依从性违规行为也会造成恶劣的临床结果。WHO表明服药依从性差（non-adherence,NA）是一个突出严重的全球性问题,并强调医疗研究者及政策制定者需要将其作为优先考虑的问题[10]。Hathaway等[11]认为服药依从性差所带来的恶劣临床结果及由此增加的经济负担，从躯体健康与社会经济地位、心理/精神及家庭各方面影响了患者的生活质量。服药依从性和健康相关生活质量是临床研究中评估药物治疗对患者有效性的重要指标。目前对于肾移植术后成人患者的服药依从性与生活质量关系的研究很少，因此本研究旨在探讨肾移植术后受者的服药依从性与健康相关生活质量之间的关系。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2013年3月—2014年3月于某三级甲等医院移植随访门诊就诊的肾移植受者。入选标准：年龄≥18岁；初次接受肾移植，且移植术后时间≥3个月；移植肾功能正常，无需透析；具有一定的读写能力、语言沟通能力良好且自愿参加本研究。排除标准：接受2次以上肾移植；接受2种或以上器官移植；有精神疾病的肾移植受者。

1.2 调查工具

1.2.1 患者一般情况调查表 该调查表包括人口统计学资料，如年龄、性别、文化程度、职业状况、婚姻状况、家庭经济收入、医疗付费方式，临床资料，如移植器官来源、移植术后时间、目前使用的免疫抑制剂。

1.2.2 肾移植受者服药依从性调查问卷 由于目前还没有公认的信效度较好的用于测量肾移植受者服药依从性的调查问卷，本研究根据肾移植受者的服药情况，查阅相关文献[12]自行设计测量肾移植受者服药依从性问卷。该问卷包括4个条目，分别为：（1）你有没有不能按时服用移植药物的情况？（①一直都不按时、②大多数时间、③很少、④从来没有），（2）平均来讲，每星期中有多少天至少漏服一种移植药物？ （①≥7 d/周、②4～6 d/周、③2～3 d/周、④1 d/周、⑤＜1 d/周、⑥从来没有）， （3）最近一次漏服至少一种移植药物的时间？（①上周、②1～2周前、③3～4周前、④1～3 个月前、⑤3 个月前、⑥从来没有）， （4）平均来讲，每星期中有几次不按医嘱的剂量服药？（①≥7 次/周、②4～6 次/周、③2～3 次/周、④1 次/周、⑤＜1次/周、⑥从来没有）。条目1测量按时服药、条目2及条目3测量漏服药及最近一次漏服药时间、条目4测量按剂量服药。除外条目1采用4级评分法，其余3个条目采用6级评分法，均为正向评分。各条目分相加为服药依从性总分，总分范围为4～22分，得分越高，表示服药依从性越好。该调查问卷的内容效度（content validity，CVI）为 0.900，2 周重测信度为 0.800，Cronbach’s α 信度系数为 0.736。

1.2.3 简明健康调查表SF-36（the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey,MOS SF-36） 该量表已被翻译和改编并在多个国家广泛使用，本研究采用中文版第2版，包含2大领域和8个维度，分别为生理功能（physical function，PF）、生理职能 （role-physical，RP）、 躯体疼痛 （bodily pain，BP）、 一般健康状况 （general health，GH）、 精力（vitality，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（role-emotional，RE）以及精神健康（mental health，MH）。其中前 4个维度属于生理领域（physical component scale，PCS），后4个维度属于精神健康领域（mental component scale，MCS）。 每个维度的标准化得分为0～100分（其中疼痛采用反向计分），各个领域分值越高，表明该领域的生活质量越好。该量表在中国人群中具有较好的信度和效度，除社会功能、精力维度，其余维度的2周重测信度范围变化为0.66～0.94，一致性信度系数为 0.72～0.88[13]。 本研究中此量表的生理领域及精神健康领域的2周重测信度分别为 0.82、0.90，Cronbach’s α 信度系数分别为 0.71、0.80。

1.3 资料收集方法 本研究经过学校伦理委员会审查同意后进行资料收集。向符合入选标准的研究对象解释研究目的，取得研究对象同意后，向其发放问卷。调查者向研究对象解释问卷填写方法，请其按照自己的实际情况完成。在填写过程中若有疑问，调查者及时进行解释，问卷当场发放当场收回。建立资料数据库，采用双人录入法及时将收集的问卷资料转录入数据库中，避免信息漏输或错输。本研究共发放问卷215份，收回有效问卷196份，有效回收率91.2%。

1.4 数据分析 应用SPSS 21.0进行统计分析，采用描述性统计方法来描述研究对象人口学特征、服药依从性及健康相关生活质量情况：计数资料采用百分比或率表示；计量资料采用均数±标准差表示。采用Pearson相关分析来探讨服药依从性与健康相关生活质量的相关性，同时采用向后多元线性回归对生活质量与服药依从性关系进行统计学推断。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入196例患者，男性 123 例（62.8%），女性 73 例（37.2%）；年龄（43.34±11.32）岁；已婚 160 例（81.6%）；97 例（49.5%）患者有大专及以上学历；肾移植术后仍在职患者102例（52.0%）；94 例（48.0%）患者家庭经济月收入＞4 000元/月；在医疗付费方式上，医保/公费者占大多数，为178例（90.8%）；166例（84.7%）患者的肾源来自于尸体供肾。肾移植术后时间平均为38.49个月。

2.2 肾移植受者健康相关生活质量现状 肾移植受者生活质量包括生理及精神健康两大领域。在本研究中，生理领域得分 21.81～66.58（46.97±6.59）分；4个维度平均得分从高到低排序依次为：生理功能（78.83±15.37）分、躯体疼痛（70.01±19.18）分、生理职能（60.33±23.39）分、一般健康状况（51.02±23.51）分；精神健康领域得分 18.44～68.40（47.67±9.52）分；4个维度平均得分从高到低排序依次为：精神健康（72.73±17.45）分、情感职能（70.15±23.34）分、社会功能（68.94±25.43）分、精力（64.76±19.97）分。 与中国四川生活质量常模[14]进行比较，除精神健康维度上差异不具有统计学意义，肾移植受者生活质量在其他各维度上均低于中国四川生活质量常模，差异均具有统计学意义，见表1。

表1 肾移植受者生活质量与常模的比较（±S，分）

表1 肾移植受者生活质量与常模的比较（±S，分）

肾移植受者 常模（n=196） （n=2 249）生理功能 78.83±15.37 90.62±15.40 10.801 0.000生理职能 60.33±23.39 79.51±34.70 11.481 0.000躯体疼痛 70.01±19.18 85.61±18.37 11.385 0.000一般健康状况 51.02±23.51 69.55±21.32 11.035 0.000精力 64.76±19.97 70.29±17.07 3.874 0.000社会功能 68.94±25.43 86.85±17.28 9.860 0.000情感职能 70.15±23.34 76.45±38.47 3.777 0.000精神健康 72.73±17.45 72.65±16.81 0.064 0.949维度t P

2.3 肾移植受者服药依从性现状 本研究中肾移植受者服药依从性得分 11～22（18.21±2.79）分。各条目平均分依次为：按时服药（3.13±0.63）分，漏服药（5.10±0.95）分，最近一次漏服药时间（4.78±1.40）分，按剂量服药（5.20±0.92）分。在本次纳入的患者中，4例（2.0%）患者认为其一直都不按时服用移植药物，14例（7.2%）患者认为大多数时间不能按时服用移植药物，131例（66.8%）患者表明其很少不按时服用移植药物但仍然存在不按时服用移植药物的现象，仅47例（24.0%）患者认为其一直都按时服药。77例（39.0%）患者认为其从未漏服过一种移植药物，无患者认为其每天都漏服移植药物，79例 （40.0%）患者存在1天/周至少漏服一种移植药物，5例 （2.6%）患者存在4～6天/周至少漏服一种移植药物。当问及最后一次漏服至少一种移植药物的时间时，10例（5.0%）患者表明其上周存在漏服移植药物的情况。关于肾移植受者1周内按医嘱剂量服药情况时，77例（39.3%）患者表示一直都按医嘱剂量服药，仅3例（1.5%）患者存在≥7次/周不按剂量服药的情况，65例（33.2%）患者存在<1次/周不按剂量服药。

2.4 肾移植受者健康相关生活质量与服药依从性的相关性分析结果 MOS SF-36的精神健康领域、生理领域及各维度与服药依从性总分及各条目的相关性见表2。在本研究中，肾移植受者的服药依从性与生活质量存在一定正相关关系。尤其是与精神健康领域正相关程度密切（r=0.603，P<0.01），同时与该领域下的4个维度相关系数分别为社会功能 （r=0.420）、情感职能（r=0.498）、精神健康（r=0.524）、精力（r=0.470）。服药依从性与生理领域的相关系数（r=0.214，P<0.01），与该领域下各维度相关系数分别为生理功能（r=0.179）、生理职能（r=0.314）、躯体疼痛（r=0.334）、一般健康状况（r=0.396）。

表2 肾移植受者健康相关生活质量与服药依从性的相关性分析（r）

2.5 肾移植受者健康相关生活质量与服药依从性的多元线性回归分析 为深入探讨健康相关生活质量与服药依从性各条目变量之间的关系，建立以生理领域及精神健康领域为因变量，相关性分析后P<0.05的服药依从性各条目作为自变量进行向后多元线性回归分析。在生理领域模型中，肾移植受者服药依从性的漏服药对生理领域存在影响，标准化偏回归系数为β=0.215，可以解释生理领域4.6%的变异；生理领域F=9.368，P=0.003。在精神健康领域模型中，按时服药、漏服药、按剂量服药对精神健康领域存在影响，标准化偏回归系数分别为β=0.137、0.320、0.471，可以综合解释精神健康领域48.7%的变异；精神健康领域F=60.413，P=0.000。见表3。

表3 肾移植受者健康相关生活质量与服药依从性的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 肾移植受者服药依从性现状 本研究主要了解目前肾移植受者服药依从性现状及探讨服药依从性与肾移植受者健康生活质量的关系，结果表明87.2%的患者至少在某一方面存在不按医嘱服药的现象。在按时服药、漏服药及按剂量服药的3种情况下，肾移植受者按剂量服药的依从性表现最好，有39.3%的患者表明其一直按剂量服药；在漏服药方面，肾移植受者总体上依从性比较好，39.0%表示从未漏服，40.0%表示存在1天/周至少漏服一种移植药物；在按时服药上，大部分患者表示很少但是仍然存在不按时服药的情况，比例为66.8%，而仅24.0%的患者表示一直都按时服药。此结果与Gordon等[15]的研究一致，发现大部分肾移植受者在过去1个月内晚服药情况的比例最大。服药时间过早或过迟对肾移植受者都存在一定的危险性，服药过早则会升高血药有效浓度而引起副作用发生的风险；服药时间过迟则会降低血药有效浓度，可能会增加排斥的机率[16]。同样，服药剂量过少可能会发生移植肾排斥，而服药剂量过多则会引起副作用的发生，一旦患者自我感觉症状严重，很可能导致患者停止服药[17]。因此，在评价肾移植受者服药依从性时，应对这3个方面都进行评价。以往研究表明约有4.7%～53.0%的肾移植受者存在不遵从医嘱服药的现象[18-20]，这种差异的存在可能与各研究对服药依从性定义及采纳的评价工具存在差异有关。本研究服药依从性差的水平高于其他研究的结果，可能与本研究联合3个指标（按时服药、漏服药及按剂量服药）来评价患者的服药依从性水平有关。

3.2 肾移植受者生活质量现状 本研究显示，除精神健康维度，肾移植受者生活质量其他各维度均低于中国四川生活质量常模。此与国内雷俊[21]的研究大体一致，其采用MOS SF-36对162例肾移植受者生活质量进行调查，各维度得分均低于中国四川生活质量常模，仅在精力维度上差异无统计学意义。郭宏波等[22]采用WHOQOL-BRIEF自评量表对肾移植功能正常的60例患者的生活质量进行调查发现，肾移植受者生活质量在心理领域、生理领域、社会关系领域及环境领域得分均低于常模。在黄丽婷等[23]的研究中发现，除外精力领域，肾移植受者生活质量均低于常模。而在本研究中，患者的精神健康维度与常模相比，差异不具有统计学意义，可能与本研究患者感恩于肾移植给予的第二次生命有关，心怀感激之情使患者以积极的心态面对生活，也可能与本研究患者满意他们移植术后的状况有关，肾移植受者摆脱了长期透析的痛苦，感到生活质量较术前有了极大的改善。在其他各维度中，一般健康状况维度得分最低，表明患者对自身健康状况及发展趋势存在一定的担忧。而在其他维度上存在明显差异，可能因为肾移植术后的患者仍然面对许多挑战，如定期复查、有排斥反应的危险、需终身服用免疫抑制剂，而免疫抑制剂有很多不良作用，如感染、高血压、高血糖、骨质疏松等，这些都可能会影响患者的日常活动和社交活动等。

3.3 肾移植受者服药依从性与其生活质量的关系 本研究的相关分析结果表明，肾移植受者的服药依从性总分与健康相关生活质量精神健康领域及生理领域均存在相关性，肾移植受者的服药依从性越好，其健康相关生活质量水平也越高。同时多元线性回归分析进一步解释了服药依从性各条目与健康相关生活质量的关系，在本研究中，服药依从性主要包括按时服药、漏服药、最近一次漏服药时间、按剂量服药4个方面。根据生理领域回归模型，遵医嘱每日正确按剂数服药与良好的生理健康有关。不按时服药可能会导致病情复发或恶化使患者躯体健康下降，从而影响患者的生理领域健康。在精神健康领域回归模型中，服药依从性的3个方面均与精神健康领域相关，综合解释了精神健康领域48.7%的变异，肾移植受者服药依从性好，其精神健康生活质量则高。

本研究结果与目前存在的关于肾移植受者服药依从性与生活质量关系的研究结果相似。Hamedan等[24]发现肾移植受者的不依从性与生活质量的降低有关，表明良好的服药依从性在提高肾移植受者健康相关生活质量方面有着重要作用；Gorevski等[25]的研究发现，肾移植受者的躯体功能状态与服药依从性具有强烈的相关性；而Griva等[26]研究发现，肾移植受者的服药依从性与MOS SF-36的精神健康领域显著相关。董静静[27]发现依从性对肾移植受者总生活质量及生活质量4个维度均有影响，依从性低的患者生活质量得分低。

服药依从性差，如不按时服药、漏服药、不按剂量服药都会导致严重甚至致命的结果。服药依从性差可能会导致肾移植受者的移植肾发生排异反应，移植肾失去功能，严重者可能会给受者带来生命危险。这些变化不仅使受者生理健康下降，同时也会加重患者的医疗费用，导致患者的生活质量下降。因而，医护工作人员应意识到提高患者服药依从性的重要性。根据肾移植受者服药依从性的现状，在指导患者用药时，针对其在服药依从性过程中存在的问题，如本研究中受者的按时服药依从性最差，则通过分析影响患者按时服药的因素，制定出有针对性的干预方法。如指导患者家属参与到患者的服药计划中来，提醒患者按时服药；指导患者采用具有提醒功能的设备来提醒患者按时服药等。提高肾移植受者服药依从性，预防排斥、感染等发生，使患者更好地恢复健康，维持良好的生活质量。

4 小结

本研究发现肾移植受者的服药依从性与健康相关生活质量之间存在一定的正相关性，提示采取干预措施提高肾移植受者的服药依从性可能有助于提高肾移植受者的健康相关生活质量。同时本研究表明肾移植受者服药依从性差表现为多种形式，如不按时服药、不按剂量服药、漏服药等，提示医护工作人员应从不同方面评估患者的服药依从性。但由于本研究为单中心的横断面调查，对于研究结果的推广存在一定的局限性，且对于二者之间的因果关系无法确定，以期前瞻性的多中心研究来进一步阐明服药依从性与健康相关生活质量的关系。

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Correlation between Medication Compliance and Health-related Quality of Life of Kidney Transplant Recipient

LIU Hong-xia,TENG Sha,ZHANG Shu-ping,ZHANG Wen-xin
(School of Nursing,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102,China)

ObjectiveTo understand the status quo of medication compliance and its correlation with health-related quality of life(HRQL)of kidney transplant recipient(KTC).MethodsThe Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey(MOS SF-36)and medication compliance questionnaire of KTC were used to investigate 196 patients.Pearson correlation analysis and multiple linear regression were used to analyze the relationship between HRQL and medication compliance.ResultsMedication compliance of KTC was related with psychological health (r=0.603,P<0.01)and physical domain (r=0.214,P<0.01).Items entered into the regression equation of psychological health included timely medication-taking, missing the dose and taking the correct dose and which explained 48.7%of the variances in psychological health and the item of missing the dose entered into the regression equation of physical domain but only explained 4.6%of the variance.ConclusionMedication compliance is related with and HRQL,particularly with psychological health.Corresponding intervention benefits the improvement of medication compliance and eventually the improvement of patients’HRQL.

kidney transplant recipient;medication compliance;health-related quality of life

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.033

吴艳妮]