新农合患者住院费用报销手续一次性办理成功率低原因分析及对策

孟 燕，应 梅，张 龙

（荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000）

【护理管理】

新农合患者住院费用报销手续一次性办理成功率低原因分析及对策

孟 燕，应 梅，张 龙

（荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000）

目的分析农村患者在三级医院办理合作医疗住院费用报销手续中存在的问题，提出对策，以改进对农村患者的宣教服务工作，提高患者的满意度。方法统计2012年度办理住院的新农合患者23 213例次，找出其在办理合作医疗住院费用报销手续中，一次性成功办理率低的原因，提出对策。结果共有4个原因：宣教资料简单，更新不及时；临床咨询服务工作不到位；农村患者的理解认知度不高；医院缺乏相应管理制度。制定对策：建立新型农村合作医疗服务站；充实宣教资料；制定相应制度，责任落实到人等。结论应将新型农村合作医疗宣教服务作为医院服务管理的重点工作来抓，针对存在问题，及时整改，以提高农村患者住院费用报销手续的一次性成功办理率。

新型农村合作医疗；住院费用报销手续；健康宣教；农民患者

新型农村合作医疗制度简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。随着新型农村合作医疗在我国的全面普及，使更多的农民就医的愿望得以实现，医院收治新型农村合作医疗的患者逐渐增多。我院是一所地市级三级甲等综合性医院，承担着管辖区域县级、市区的农村患者的医疗救治及农村患者合作医疗的报销处理工作，据统计2012年有新农合患者23 213例次在我院接受住院治疗，平均每年以约5%的增长率递增。为了积极稳妥地实现 “在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度”[1]，真正做到“以患者为中心”，改变农村患者“看病难、看病贵”的就医感受，真正解决农村患者就医流程中的实际困难，我院将改进合作医疗报销流程中的不足做为医院服务管理的重点工作来抓，现将做法与经验报道如下。

1 一般资料

2004年5月，我院将公安县作为首个试点地区，接收新农合患者的住院和结算报销工作，当年共接收新农合患者126例。至2012年12月，我院先后增加了沙市区、荆州区、江陵县、开发区等9个周边县市地区的新农合患者，共接收新农合患者75 656例次。以2012年度为例，全年接收新农合患者23 213例次，占全院总出院患者的30.45%。患者办理住院手续时，住院收费处发放1张《入院须知》，根据《入院须知》的提示，自行准备新农合手续办理的所需资料后，再持住院证到住院收费处将住院类型更改为合作医疗，出院结账时可享受到合作医疗报销待遇。2012年，患者办理住院费用报销手续往返只需1次者占29.49%，其余患者均需往返数次，才能成功办理住院费用报销手续。详见表1。

表1 2012年新农合患者住院一般资料（n=23 213）

2 存在问题及原因分析

2.1 报销宣传资料过于简单、更新不及时 从表1可见：37.67%的患者通过医院的新农合管理办公室知晓住院费用报销手续途径，28.98%的患者通过当地询问知晓，这样大大增加了患者的往返次数，造成农村患者办理新农合住院费用报销手续的不便；本院内墙报宣传资料已2年来未更新，而患者通过此途径知晓比例约占7.14%，过去，本院提供的《入院须知》，内容过于简单，未对各地区的报销资料、流程的差异性进行具体说明，患者通过《入院须知》知晓的约占10.95%；当前，农村合作医疗政策不断更新，而患者对更新的政策部分掌握不佳，医院对新政策的宣讲缺乏针对性。例如：2012年，新生儿住院需随母亲的合作医疗卡才能报销；2013年，更新为父母任意一方有合作医疗卡都可以进行报销；2014年，又更新为新生儿母亲同时住院时需随父亲的合作医疗一起报销。故有必要更新宣传资料的内容。

2.2 临床咨询服务工作不到位 从表1可见：处于中老年（＞50～70岁）阶段新农合患者占 36.79%；且大多文化程度不高，小学及以下文化占11.39%，初中文化占49.36%，给医院工作人员的咨询服务带来较大难度，咨询指导花费的时间过长，效果却不佳。表1还显示：49.72%的患者因资料需转诊审批表，需往返2次才能成功住院费用报销手续；20.79%的患者往返3次及以上,才能成功办理住院费用报销手续。

这与医护人员的互相推诿，造成患者为了准备身份证复印件、住院证、住院科室核实等资料往返奔波有关，导致延误患者的时间，造成患者的不满或投诉。其原因有3方面：（1）新农合患者在办理入院手续时，住院收费工作人员主动宣教服务性不强；（2）临床医生工作繁忙，医生对新农合患者的手续办理咨询服务无法完成，把有疑问的患者推到护士那里；（3）临床护理工作较多，部分护士对合作医疗报销的繁琐流程、资料准备不清楚，将患者推到新农合管理办公室进行咨询。

2.3 农村患者的理解认知水平不高 从表1可见：60.75%患者是初中及以下文化程度。受此影响，有些患者不知道办理新农合医疗住院的相关审批手续，有些患者住院1周也不知道办理转诊及审批手续，以致影响到报销；出院时各种报销手续办不全；有些患者甚至不清楚该复印哪些资料。

2.4 医院相应管理制度不健全 医院未制定相对完善的新农合患者入院宣讲管理制度，未划分明确责任科室和责任人，对新入院的新农合患者进行入院宣教。

3 改进措施

3.1 建立合作医疗服务站 为了提高新农合患者的手续办理满意度，改进新农合住院费用报销手续流程中的不足，提高办理效率。2013年3月，我院成立了合作医疗服务站，同年5月开始使用《合作医疗入出院宣教资料》，将服务延伸到临床一线，协助合作医疗办公室对农村患者提供特色宣教服务。由专职导诊护士为农村患者提供合作医疗报销的宣教指导服务工作。医疗服务站建立岗位准入制度：要求符合临床护理工作5年以上护士，熟悉疾病专业知识，有良好的沟通与协调能力，进行全院竞聘上岗。挑选专职导诊护士之前，先进行合作医疗、医疗保险等政策、流程、注意事项、沟通技巧等综合方面的培训，通过考核后方能上岗。服务站工作职责：转变服务观念，由原来的患者咨询服务转变为主动宣教服务，工作人员必须熟悉掌握各地区新农合医疗患者报销流程及注意事项，并主动对新农合医疗患者进行寻问、宣教、引导、代办理手续、寄存物品等服务，还要做好医保科与临床科室的沟通协调工作，保证合作医疗咨询服务的准确性，宣教资料的及时性，以优质的服务切实解决新农合患者在住院、出院办理手续中遇到的困难。

3.2 改进合作医疗手续办理宣教资料 服务站开展“合作医疗患者特色宣教服务”，改进原有的入院须知，在不断改进后确定为《合作医疗入出院宣教资料》。按患者种类进行分类，分为：一般患者、分娩患者、外伤患者、新生儿患者、儿童患者等；按患者所属地区进行分类，分为荆州区、沙市区、江陵县、开发区、石首市等；宣教内容分为入院所需资料、出院所需资料、转诊流程图；将宣教资料做成纸制口袋式，方便患者将复印资料放入口袋里，以免丢失。另外，还对文化程度偏低的患者以及婴幼儿、老年患者进行宣讲工作。

3.3 制定宣教流程及使用方法 患者入院时，导诊护士询问患者的基本信息。根据患者所在地区与病种使用宣教资料，进行个性化宣教指导。在患者未准备的资料前方用记号笔做标记。为患者进行手续办理流程的讲解。若患者不清楚，用相应的文字加以提醒。

3.4 提高医护人员对合作医疗报销流程的知晓度 将宣教资料单独印刷成册，发放临床各科室，供临床医护人员学习，方便医护人员有针对性的对农村合作医疗患者的报销问题进行咨询服务，在环节管理上弥补了入院当日未办理合作医疗的患者。

3.5 加强对宣教工作的考核 按照服务站工作制度和服务流程，制定考核标准，每月进行服务质量考核，每月收集住院患者满意度，并将满意度与奖金考核挂钩。定期召开临床科室沟通会，让临床科室及时知晓新农合最新知识，收集服务意见，不断改进。

4 实施效果

改进措施后，2013年3—9月调查结果显示，临床护士对新农合宣教资料及导诊护士的服务满意度由原来的61.3%提高到89.3%；新农合患者对手续办理的满意度由原来的54.3%提高到92.3%；新农合患者住院费用报销手续一次性办理率由43.3%提高到83.3%。2013年10月至今，因错、漏、延误办理手续造成的投诉由同期的10例下降至2例；同时，95.0%以上的患者能在入院后3 d内去办理相应手续。

5 体会

让农村患者特别是重病患者都能得到更好的救治，不仅需要医院的支持与服务不断改进，还需要建立完善的医疗服务网络化，简化转诊流程，实现农村患者一站式报销，保障农村合作医疗的顺利实施，寻求让农村合作医疗患者能够得到以较少的费用支出获得最好的医疗保障[2]。作为医院服务工作者，还应多关心农村患者，多从患者的角度考虑问题，多为患者解决实际问题，才是真正解决农村患者“看病难、看病贵”问题。

改进后的宣教资料内容更完整、流程更清楚、并体现专科特点，能更好地指导临床护士为合作医疗患者提供宣教服务，这不仅是公立医院坚持执行合作医疗制度的有力措施，与政府共同解决贫困农民看病就医难的突出问题，有效地动员农民共同抵御疾病风险，参加合作医疗的积极性，还为地市级三级甲等医院提供了市场开发的广泛资源。

[1]卫生部,财政部,农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见[S].北京：中发〔2002〕13 号.

[2]方孝梅,付 萍,孙 萍,等.对农村合作医疗患者服务流程的调查[J].中国误诊学杂志,2009,9（30）：161-162.

Difficulties and Problems in Reimbursement for Hospitalization Expense of Patients in New Rural Cooperative Medical System and Its Countermeasures

MENG Yan,YING Mei,ZHANG Long
(The First People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China)

ObjectiveTo find out difficulties and problems in reimbursement for hospitalization expense of patients in new rural cooperative medical system(NCMS)and propose its countermeasures then to improve health education for farmer patients and improve their satisfaction.MethodsA review was conducted for 23,213 farmer patients of year 2012 in NCMS and the difficulties and problems in their reimbursement for hospitalization expense were founded out.ResultsDifficulties and problems in reimbursement included simple and outdated health education materials,inadequate clinical consultation for patients,insufficient cognition of farmer patients and no management system in hospital.Consequently,countermeasures involved establishing a service station of NCMS and management system in the hospital and providing rich health education materials for farmer patients.ConclusionGreat importance should be attached to health education of NCMS and more countermeasures should be proposed to help patients in NCMS complete their imbursement.

new rural cooperative medical system;reimbursement for hospitalization expense;health education;farmer patient

2014-07-18

孟 燕（1982-），女，湖北荆州人，本科学历，护师。

应 梅（1969-），女，湖北荆州人，本科学历，主管护师。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.013

陈伶俐]