先天性心脏病术后患者重返ICU原因分析及护理对策

陈丽芳，吴 岚

（广东省人民医院 广东省医学科学院 先心病外科病区，广东 广州510080）

先天性心脏病术后患者重返ICU原因分析及护理对策

陈丽芳，吴 岚

（广东省人民医院 广东省医学科学院 先心病外科病区，广东 广州510080）

目的分析先天性心脏病术后由ICU转至普通病区患者重返ICU的情况，并提出相应护理对策。方法结合普通病区现存状况，认为先心病区术后患者重返ICU原因主要包括ICU床位紧缺、普通病区人员及设备欠缺等医疗资源配备因素，交接班质量、专科知识和技术、护理宣教等护理因素；针对护理因素采取了谨慎评估转出患者，做好交接班管理提高连续性护理质量，提高专科知识和护理技术，做好有效宣教等措施。并比较干预前后ICU重返率。结果2013年7—12月本院先天性心脏病术后ICU转至普通病区760例患者重返ICU 10例，重返率为1.3%，较干预前2012年1月—2013年6月的2.6%明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论针对先天性心脏病患者术后较高的重返ICU发生率，应结合普通病区现状积极分析原因，并针对护理因素采取谨慎评估转出患者，做好交接班管理提高连续性护理质量，提高专科知识和护理技术，做好有效宣教等措施，可以减少不必要的重返ICU，保障患者的安全。

先天性心脏病；过渡期；普通病区；护理安全

普通病区通常是收治病情相对稳定的患者，术后及危重患者都集中在ICU治疗及监护，待病情平稳后需转出ICU继续治疗和康复，而待病情平稳需要一个或长或短的过渡期。过渡是一个时期，是从一种状态、形式、活动转变到另外一种状态、形式、活动的一段过程[1]，先天性心脏病因病种复杂程度和个体差异，其术后过渡期长短也不一，本院心外科手术量大而ICU资源有限，ICU直接转入普通病区后因为医疗护理人力配备和监护仪器的大大减少，监护环境和护理程度突然下降，以及家属看护知识的缺乏等，使还处于过渡期的患者缺乏应有的监护和治疗，易致重返ICU的发生，不仅给患者带来不必要的痛苦和经济损失，同时也会造成更多的医疗资源浪费，负面影响甚至引发医疗纠纷，也给护理安全带来隐患。为此，笔者对先心病区术后患者重返ICU原因进行分析，并提出护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月—2013年6月本院先心病外科病区术后由ICU转至心外小儿病区的患者1 657例，重返ICU43例，重返率为2.60%；其中24 h内重返 11例（占 26%），24～48 h内重返 22例（占 51%），其余10例为 48 h以上重返 ICU （占23%）；重返ICU患者重插管18例（占 42%），死亡3例（占 7%）；重返ICU原因见表1。

表1 本组先天性心脏病术后患者重返ICU原因（n=43）

1.2 重返ICU原因分析

1.2.1 ICU床位紧缺或评估欠缺 本组重返ICU患者中24～48 h内重返占51%，这些患者多带着较大剂量或多种特殊用药转入病区，可以看出一些患者的病情尚未完全稳定，转出原因主要是因为ICU床位紧缺，甚至少部分患者在ICU床位周转不足情况下于手术当天转入普通病区。而26%的24 h内重返构成比认为存在对转出患者评估欠缺的因素，也有少部分重症患者因经济原因自动要求转出ICU，其中1例自动转出患者，因心肺功能不良4次重返ICU最终死亡。

1.2.2 普通病区的监护设备、人员及应急能力欠缺 心脏术后患者经过ICU监护病情相对平稳，但部分患者短时间内病情还是处于介于ICU与普通病房之间的过渡期，仍需要较严密的生命体征及病情变化的观察。患者从有专人护理、先进仪器保障的ICU直接转入人员及监测设备骤然减少的普通病区，使患者的后续治疗不及ICU能随着病情变化而得到及时相应的处理，原因包括外科手术量多使病区留守医生缺乏，因而患者的病情变化、特殊用药的管理、出入液量的管理等都得不到及时跟进处理，病区的设置只是将ICU新转入的患者病室靠近护士站，而普通病区的责任护士还需护理其他病室患者，不能如ICU做到严密观察，一些潜在的病情变化在发现时可能已造成延误而进入危急状态。而平时危重患者都集中于ICU治疗，当心肺功能衰竭、气胸、心包填塞等紧急情况发生时，普通病区低年资护士对危急患者的观察、应急处理、抢救能力也不及ICU护士，易导致延误病情和慌乱状况，以致抢救不力的发生[2]。本组重返ICU患者中18例进行了重新置管辅助呼吸，其中13例为紧急置管，3例分别因呼吸衰竭、心功能衰竭、肺高压危象转入ICU抢救无效死亡。

1.2.3 普通病区与ICU病情交接沟通欠规范和不完整 病区高年资责任护士因原有患者的看护通常不能亲自转接ICU转入的患者，不同年资的转接护士交接班质量参差不齐，主要体现在交接沟通缺乏规范和不完整，病情交班通常是口头交接，而转接护士向病区责任护士转述病情时因为繁忙或时间的间隔也容易发生病情遗漏或混淆，例如：过敏史常有遗漏交接的发生。交接班质量包括患者信息的完整性及指导性，护士对交接模式、内容欠缺，对潜在问题没有敏感性会影响交接班质量，不能保证护理工作的连续性、整体性和安全性[3]。另外ICU护士交班缺乏重点及指导性时，也使患者转出的连续性护理不能及时地把握，例如：因交接未做好致使转接途中未使用面罩加鼻管吸氧，使患者转入病房的血氧饱和度（SpO2）下跌，本组1例因氧饱和度下降至20%～30%导致病情变化即时重返ICU。

1.2.4 护理经验及技术欠缺 心肺功能的康复是心脏病患者术后康复的重点，需要严格控制出入量使达到平衡或稍微负平衡，ICU专人护理能准确记录并控制好包括饮食的出入量，而普通病区因患者家属参与照顾，缺乏饮食量的准确统计，护理出入量的统计只限于输液量和尿量，由于护理经验不足仅凭输液量和尿量来评判并汇报医生导致不合理使用利尿剂时，容易发生循环容量欠缺或心肺负荷增加等导致病情加重的情况发生，本组2例重返ICU原因为容量欠缺导致心率失常和心功能衰竭，另有部分患者发生以上情况经病区处理后好转而未转入ICU。而ICU转出的幼小患者，因机械通气后相关性肺炎或术前呼吸道感染未彻底痊愈等原因，常有呼吸道分泌物多而不能自行咳出现象，有的甚至需要较频繁吸痰，而有效的呼吸道护理技术要求较高，因清理呼吸道不及时或操作不当、刺激过度等导致患者痰液阻塞、呼吸道痉挛、呼吸衰竭均易发生，本组重返ICU最大因素为低氧及呼吸衰竭（28%）。

1.2.5 护理知识和宣教的欠缺 刚转出ICU的术后患者处于康复关键期，且都带有较大切口、各种引流管道、深静脉穿刺管等，看护与术前有很大差别，非专业人员的家属对疾病相关知识如饮食控制、管道安全、预防感染等缺乏，护理宣教方法的欠缺或力度不够易使家属的依从性较差，依从性差的原因包括：参与看护的家属轮换、不同社会背景的家属理解及配合能力不一、护理宣教不细致或未及时跟进等。如当患儿哭闹时，部分家属难以理性对待，通常以满足患儿要求为目的，不断以喂食来平息患儿哭闹，导致进食过量、腹胀、误吸等情况易发生，本组资料有3例患儿因误吸重返ICU，其中2例导致重插管和肺炎，而短时间内饮食过多导致患儿腹胀也时有发生，本组1例因高热、腹胀重返ICU。一些患者家属因平时生活习惯缺乏卫生知识，例如：患儿床单位放置非清洁物品、喂食等照顾时未做到手卫生、普通病区可探视制度致术后探视人流量多且复杂等，不利于术后切口、呼吸道等感染的预防。

1.3 护理对策

1.3.1 重视转接护理，提高交接班质量 交接沟通是权利、责任和义务从一方到另一方的传递[4]。Groah[5]表示，医护人员对患者信息的交接应面对面、完整地并有指导及重点地交接。规范并严格执行交接制度，转接时无论是ICU护士还是病区护士，首先对患者做好评估，对转出有疑虑的，及时向医生汇报以便重新评估；ICU护士与转接护士做好患者全部情况的详细交接，包括意识、生命体征、心理状态、术后各种管路、治疗、过敏史、特殊用药、饮食、引流、排泄、皮肤等情况，避免一句概括；对于住ICU时间较长、病情复杂的行书面交接，并对特殊护理问题及护理难点提出指导，让病区护士能详细了解病情并即时掌握护理重点和方法，避免连续性观察及护理中断；转接护士对ICU转出患者情况做好记录以免转述时遗漏或混淆，本科室采用将患者的ICU床头卡作为交接卡，在卡背面记录交班病情，避免了重复记录卡正面的资料，又能准确清晰、完整地进行病区交接，以保证交接班质量及转出患者的安全。整改后无24 h内重返ICU发生。

1.3.2 提高专科知识和护理技术 病区一线护士大部分为低年资护士，ICU转至普通病区的心脏病术后患者仍处于康复的过渡期，而部分低年资护士尚未轮转ICU，对专科护理知识和技术、经验的积累不及ICU护士及高年资护士。周倩等[6]在护理人员护理安全行为中分析到，采用有效的教育培训措施加强对低年资护士的操作、判断思维及观察能力、专业知识的积累、安全教育等是使低年资护士尽快成熟、提高护理质量、预防护理安全隐患的重要措施。由1名有带教能力的高年资护士固定对2～3名低年资护士进行层级指导和培训考核，着重提高病情观察和监护、应急抢救技术的能力，尽快掌握使用特殊用药的观察、出入量平衡的观察和处理、呼吸道护理技术的培训等护理知识和技术；每月根据平时工作中护理质控反馈的问题、专科特点和容易发生的潜在问题进行分析，模拟缺陷情景和急救场面加强培训。ICU是集高超监护知识和技术、先进仪器设备使用密集的地方，依托本区心外ICU的优势定期安排低年资护士轮转，以提高病情观察能力和护理技术，锻炼应急反应和急救意识。

1.3.3 做好有效宣教 使家属达到依从的宣教才是有效的宣教，充分理解患者及家属对康复知识的的需要，除了管道安全等常规内容，更加强对饮食控制的宣教，告知饮食过量将导致的严重后果，并根据患者情况明确指导每餐饮食的量及间隔时间，告知配合的重要性，更换家属时做到及时跟进再次宣教，对于理解能力差的家属采用通俗易懂的语言和示范方法耐心细致地讲解并跟进效果；关心患者，建立良好的护患关系，取得家属的理解和主动配合。做好家属卫生宣教，特别是手卫生知识，指导家属七步洗手法，在接触患者及患者的食具、用物前充分洗净手，并在每间病房门口放置含氯免洗手消毒液“爱护佳”，在需要时或有探视人员时按七步洗手法使用 “爱护佳”后再接触患者。陶艳等[7]在住院患者家属手卫生认知与执行中分析提出，干预家属的卫生习惯，提高家属对手卫生的认知及依从性是预防术后各种感染经济有效的措施。同时向家属晓明术后预防感染的措施和重要性，嘱其他亲属在康复期间尽量减免探访，控制病区探视人员的数量，预防病区获得性感染的发生。经耐心指导和宣教后家属对术后康复知识的认识加强，对管道安全、饮食控制、预防感染等能积极配合，无腹胀及术后感染导致的重返ICU发生。

1.4 统计学方法 以构成比统计术后患者重返ICU的情况及原因，实施措施前后的重返率以SPSS 17.0统计，进行四格表χ2检验。

2 结果

针对重返ICU原因做出护理措施后，2013年7—12月本院先心病术后ICU转至普通病区760例患者重返ICU 10例，重返率为1.3%，其中24～48 h重返4例,48 h以上重返6例,死亡1例,无24 h以内重返ICU患者，较干预前2012年1月—2013年6月2.6%的重返率明显降低，χ2=3.986，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 小结

通过统计分析先心病术后患者的重返ICU情况，及时做出相应措施，可以避免24 h内和减少48 h内重返ICU的发生，减少了不必要的重返ICU病例，对保障患者的安全、减少护理安全隐患有非常重要的意义。但实施改进措施后10例重返ICU患者中仍有4例心功能不全及1例心律失常患者带着大剂量及多种血管活性药物转出，其中1例为经济原因转出，而1例心功能不全患者转出4 d后，因心功能衰竭重返ICU后死亡，认为ICU床位紧缺因素依然存在，使一些处于较长过渡期的复杂术后患者仍过早转出，潜在的病情变化在转出后由于得不到有力的监管难免发生。对此，本科室正在扩建ICU待使用，以解决ICU床位紧缺及普通病区监护设备、人员欠缺等问题。另外，Olper等[8]认为，设立监护功能介于ICU与普通病房之间的过渡病区可以缓解ICU病床周转压力，也可减少普通病区的安全隐患，还可在一定程度上减轻患者的经济负担，给患者和医院都带来益处。而避免过渡期患者与ICU危重患者同处一室，也有利于减轻患者家属的紧张、焦虑等心理[9]。因此，在设置ICU过渡区以保障患者安全、缓解ICU和患者压力上还值得关注。

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R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.016

2014-05-13

国家“十二五”科技支撑计划资助项目（2011BAI11B22）

陈丽芳（1969-），女，江西崇仁人，本科学历，主管护师。

吴艳妮]