维持性血液透析患者血压昼夜节律变化及临床意义

肖庆璇，胡洁萍，邹原方，萧柳娟

（中山大学附属东华医院 血透室，广东 东莞 523220）

维持性血液透析患者血压昼夜节律变化及临床意义

肖庆璇，胡洁萍，邹原方，萧柳娟

（中山大学附属东华医院 血透室，广东 东莞 523220）

在慢性肾脏病患者中，维持性血液透析已是很常见的一种替代治疗，大大提高了患者的生存时间。但透析治疗对于合并症发病率并未显著减低，心血管不良事件已成为影响血液透析患者生存率及生活质量的重要因素。心血管疾病在慢性肾脏病患者中的发病率明显高于正常人，报道数据约为10～30倍，超过50%血液透析患者死于心血管疾患，是血液透析患者的第一大死因[1]。研究表明[2-3]，在维持性血液透析患者中，血压昼夜节律变化与心血管不良事件密切相关，维持性血液透析患者高血压的发病率在60%～90%，相对昼夜节律正常的患者，在昼夜节律减少或消失的患者中，高血压的患病率明显增高。心血管疾患的异常主要表现为左室结构及功能的异常变化,左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)已被证实为肾功能衰竭患者预后的独立危险因子[4],超声心动图则是公认的诊断左心室肥厚的金标准[5]。本课题通过研究维持性血液透析患者血压昼夜节律变化情况与高血压关系的基础上，通过心脏彩超测量左心室心肌重量指数 （left ventricular myocardial index，LVMI）及射血分数（ejection fraction，EF%），了解维持性血液透析患者血压昼夜节律变化与心脏结构功能的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014年1月1日—12月31日在中山大学附属东华医院血液透析中心进行规律血液透析半年以上的患者为研究对象。入选标准：（1）规律血液透析的成年患者，透析龄＞0.5年；（2）平均每周透析3次，每次约4 h；（3）血管通路为动静脉内瘘；常规肝素抗凝。排除标准：（1）急性感染性疾病、严重肝功能不全、活动性病变的风湿病等；（2）伴有致血压值失真的心律失常；（3）内瘘的对侧上肢不能测量血压者；（4）精神病患者不能配合治疗及沟通者。符合本研究纳入标准的患者共98例，其中男性54（55%）例，女性 44（45%）例；年龄 18～82 岁；透析龄 （34.24±20.72）个月；慢性肾小球肾炎 45例（46%），糖尿病肾病 18例（19%），高血压肾病 7例（7%），多囊肾 4 例（4%），慢性间质性肾炎 6 例（6%）,乙肝相关性肾炎3例（3%），其余15例（15%）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集维持性血液透析患者一般资料：包括体质指数、收缩压、舒张压、既往病史、病程、用药史、既往心血管疾病病史等。心脏超声由专职医生负责测量，采用飞利浦IE33彩超诊断仪，分别测定左心室舒张末期内径(D)、左心室后壁厚度(P)、室间隔厚度(S)、射血分数（EF%）。

1.2.2 动态血压监测 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)：采用德国Mobil动态血压监测仪,测量患者2个透析间期24 h非动静脉内瘘侧肱动脉血压，日间（6：00—21：59）每 30 min 测量 1 次,夜间（22：00—次日 5：59）每 15 min 测量 1 次。

1.2.3 血压昼夜节律变化：根据夜间收缩压下降率（即白昼均值与夜间均值之差/白昼均值）分为2组，夜间收缩压下降百分率≥10%者纳入杓型血压组，＜10%者纳入非杓型血压组[6]。

1.2.4 观察指标：观察2组患者高血压、左心室肥厚的发生率及射血分数大小。定义收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg 为高血压诊断标准[7]；测量左心室重量(left ventricular mass，LVM)[8],LVM=0.8{1.04〔(D+S+P)3-D3〕}+0.6=0.832〔(D+S+P)3-D3〕+0.6。 左心室心肌重量指数（LVMI）(g/m2)=LVM/体表面积。 LVMI(男)＞125 g/m2，（女）＞120 g/m2为左心室肥厚的诊断标准。

1.3 统计学处理 采用SSPS 19.0进行统计学分析，计量资料用±S表示,采用独立样本t检验；计数资料用频数、百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据患者夜间收缩压下降百分率将98例患者分为非杓型血压组和杓型血压组。其中非杓型血压组69例，患有高血压54例，左心室肥厚46例，射血分数为（58.15±4.76）%；杓型血压组29例，患有高血压13例，左心室肥厚 11例，射血分数为（62.74±3.94）%，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者高血压、左心室肥厚及射血分数比较

3 讨论

3.1 维持性血透患者的血压昼夜节律变化及危害高血压并发症常见于慢性肾脏维持性血液透析患者。国内外学者曾进行大样本随访[9-10]，其报道血液透析患者中高血压发病率＞80%。本研究中，高血压的发病率为68%（67/98）。血压昼夜节律是人体内正常存在的一种生理调节，在一定时间内存在血压波动。正常生理情况，人体血压24 h内呈现白昼8：00-9：00 和 16：00-18：00 双高峰及凌晨 0：00-2：00 一低谷，表现为“双峰一谷”周期性节律变化。机体通过自身调节，以适应心脑重要器官血流灌注。夜间收缩压下降率 （即白昼均值与夜间均值之差/白昼均值）被临床医师用于判断血压昼夜节律参数。夜间血压下降率≥10%为正常节律，称杓型血压，＜10%为节律消失或者减弱，称非杓型血压。非杓型血压是异常的血压节律，血压调节能力下降，夜间血压仍处于较高水平，常引起靶器官的损害，出现并发症，对人体健康不利。

血压昼夜节律异常在慢性肾脏病中普遍存在，是原发性高血压患者的1.5～2.0倍[9]，而且随着慢性肾脏病患者肾功能的减退，其发生率显著增高，维持性血液透析患者这一比例可高达80%[11]。本研究表明维持性血液透析患者存在明显的异常血压昼夜节律变化，非杓型血压发生率为70%，而杓型血压发生率只有30%。血压昼夜节律异常在慢性肾脏病早期就已出现，且与蛋白尿和肾小球滤过率强烈相关，是终末期肾病进展的危险因素，同时血压昼夜节律异常增加了慢性肾脏病患者心血管事件的风险，有文献报道慢性肾脏病患者夜间血压下降的程度与左室质量指数相关[12]，本研究即通过超声心动图来测量左心室心肌重量指数，反应血压昼夜节律异常与心脏结构的相关性。研究中非杓型血压组左心室肥厚发生率为67%,而杓型血压组为38%,差异有统计学意义,与报道相符。有研究显示在心血管不良事件的发生率及病死率方面，夜间收缩压下降的幅度与之呈负相关，而昼夜节律异常的透析患者这两者的比例分别是正常节律者的3.5倍和9倍[13]。这也在本研究中得到证实，在左心室肥厚的发生率上，非杓型血压组明显高于杓型血压组。其机制目前尚不明确，可能是夜间持续高血压使血管系统长时间处于高容量负荷状态，内皮细胞功能受损，血管舒张功能障碍，引发炎症反应和血液凝血纤溶紊乱，促进动脉粥样硬化形成，增加心血管疾病风险。

3.2 维持性血液透析患者的血压护理对策 多年来,对于慢性肾脏病患者高血压治疗都以控制血压正常为目标。近些年，大多数研究人员已发现血压昼夜节律变化对靶器官损害及临床预后有严重影响，因此降压的同时需兼顾夜间收缩压下降率，寻找夜间血压升高的因素。众所周知，血压的高低受多方面的影响，包括降压药物的使用、配伍，及服药时间，患者服药及液体摄入的依从性[14]，包括患者的心理状态及睡眠质量等。医生应根据患者的血压水平选择合适的降压药及配伍，目前患者服用降压药物一般为白天，如患者夜间血压较高，是否将降压药物选择晚上服用有助于降低夜间高血压有待进一步研究；而护理人员则需注意监督患者按时服药及严格限制每日的液体摄入量，特别对一些无陪护人员、依从性差的患者，与患者多沟通，对睡眠质量较差的患者给予镇静安眠。并观察通过改变治疗及饮食、心理干预后患者的昼夜节律变化。

综上所述，维持性血液透析患者血压昼夜节律异常发生率较高，且较节律正常者有较高的高血压发病率及对心脏结构功能的损害。因此恢复血液透析患者的血压昼夜节律为降压治疗的目的。当然本研究也有一定的局限性，首先本研究为单中心小样本研究，需要较大样本长期随访观察进一步论证。其次，检查不够全面，未能评估患者心功能及完善体液因子检查排除其他因素引起的血压变化。

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Circadian Rhythm Changes of Patients with Maintenance Hemodialysis and Its Clinical Significance

XIAO Qing-xuan,HU Jie-ping,ZHOU Yuan-fang,XIAO Liu-juan

目的探讨维持性血液透析患者血压昼夜节律变化及其临床意义。方法以本科室98例行规律血液透析患者为研究对象。详细记录患者的白天及夜间血压状况及其他临床资料，根据患者夜间收缩压下降百分率将患者分为非杓型血压组和杓型血压组，分别测定2组患者24 h动态血压及心脏彩超，比较2组患者高血压、左心室肥厚的发生率及射血分数大小。结果本组非杓型血压组69例，其中患有高血压54例，左心室肥厚46例，射血分数为（58.15±4.76）%；杓型血压组29例，其中患有高血压13例，左心室肥厚11例，射血分数为（62.74±3.94）%，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论维持性血液透析患者血压昼夜节律异常发生率较高，且较节律正常者有较高的高血压发病率及对心脏结构功能的损害。

血液透析；血压昼夜节律；高血压；左心室肥厚

R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.040

2015-02-09

肖庆璇（1978-），女，广东汕头人，本科学历，主管护师。

[本文编辑:吴艳妮]