儿童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的临床研究

庄志强，洪嘉志，林伟栋，吕辰玮，欧清彬，黄庆生，沈鸿辉

（福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科，福建漳州363000）

儿童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的临床研究

庄志强，洪嘉志，林伟栋，吕辰玮，欧清彬，黄庆生，沈鸿辉

（福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科，福建漳州363000）

目的 评价屈肘旋前位石膏固定治疗肱骨髁上伸直型骨折预防肘内翻的临床疗效。方法 收集2011年6月至2013年6月肱骨髁上骨折Mclntyre分型Ⅱ～Ⅲ型的患儿，分为屈肘旋前位石膏固定组（治疗组）和屈肘中立位石膏固定组（对照组）各30例。在复位后、随访期间及解除外固定3个不同时间段测量肘关节提携角（C角）及Baumann角（B角），对比两组的肘内翻发生率，末次随访进行Flynn关节功能评分。结果 60例均获得随访，治疗组肘内翻发生率为6.67％（2/30），对照组为13.33％（4/30），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，治疗组B角为（79.0±3.0）°、C角为（8.0±2.3）°，对照组B角为（80.0±2.7）°、C角为（9.0±5.2）°；至解除外固定时，治疗组B角为（80.0±2.5）°、C角为（6.0± 3.5）°，对照组B角为（82.0±3.5）°、C角为（7.0±3.7）°；治疗组不同时间段组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组不同时间段组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在随访期间、解除外固定时间段，两组B、C角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 屈肘旋前位石膏固定治疗肱骨髁上伸直型骨折可有效降低肘内翻的发生率。

肱骨骨折； 石膏，外科； 骨折固定术； 肘关节/损伤； 旋前位； 儿童

肱骨髁上骨折是临床常见的儿童骨折之一，其中伸直型占90％以上[1]。肘内翻是该类骨折最常见的并发症，故主张在治疗早期就应进行有效预防[2]。本研究通过临床前瞻性随机对照研究，将屈肘旋前位固定和屈肘中立位固定的治疗结果进行对比，以探讨屈肘旋前位固定对预防儿童肱骨髁上伸直型骨折肘内翻的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2013年6月福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科小儿组住院及门诊患儿60例，分为屈肘旋前位石膏固定组（治疗组）30例，其中男20例，女10例；平均年龄（6.2±3.5）岁；病史均在48 h以内；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例。屈肘中立位石膏固定组（对照组）30例，其中男18例，女12例；平均年龄（6.5±2.5）岁；病史均在48 h以内；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例。两组患儿性别、年龄、病程、骨折分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入排除标准以国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）为诊断标准。（1）明确创伤史；（2）症状：肘部肿胀、疼痛、畸形、功能障碍；（3）体征：肘部可见“靴状”畸形，肱骨髁上部压痛，可触及骨折断端，异常活动及骨擦感，肘关节功能障碍；（4）肘关节X射线摄片检查可确定骨折情况和类型；（5）伸直型骨折：骨折远端向后上移位，骨折线多从前下斜向后上方。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）根据Mclntyre肱骨髁上骨折分类法，属Ⅱ、Ⅲ型者；（3）年龄14岁以下者；（4）新鲜骨折（受伤距诊治时间不超过48 h），未经其他方法治疗者；（5）经交流沟通后，患儿及家属理解并能完全支持和配合治疗者。排除标准：（1）肱骨髁上屈曲型骨折；（2）根据Mclntyre肱骨髁上骨折分类法，属Ⅰ型者；（3）合并神经、血管损伤；（4）陈旧性骨折或已经过多次手法整复失败者；（5）开放性骨折；（6）合并同一肢体其他部位骨折、脱位等；（7）治疗过程中接受其他对本研究结果存在干扰性的治疗者；（8）因故无法坚持随访而中途退出，导致资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 整复及固定

1.2.1.1 治疗组 采用屈肘旋前位石膏固定：手法整复[3]，患儿仰卧位，两助手上、下拔伸牵引3～5min，尺偏移位者，术者拇指抵于骨折远端的尺侧，食、中、环三指抵于骨折近端桡侧，然后以拇指用力将骨折远端推向桡侧，以矫正尺偏移位。桡偏移位者，同样两助手上、下拔伸牵引3～5min后，术者拇指抵于骨折远端的桡侧，食、中、环三指抵于骨折近端尺侧，然后以拇指用力将骨折远端推向尺侧，以矫正桡偏移位。经手法整复后，透视下见骨折端复位满意。由两助手维持牵引，并将肘关节缓慢屈曲到90°位并旋前60°位。将事先预备好的8～12层石膏条（58 cm宽）置于上臂后侧及前臂掌尺侧。石膏长度必须足够，要求上至三角肌止点水平，下达掌指关节水平。用纱布绷带缠绕，塑形使石膏与患肢相伏贴。石膏凝固定型后，患肢以三角巾悬吊于胸前。

1.2.1.2 对照组 采用屈肘中立位石膏固定：同组医生行同法整复。透视下见复位满意后，将肘关节维持在屈曲90°中立位，以相同长度和厚度的石膏条塑形固定，三角巾悬吊于胸前。

1.2.2 术后处理 整复及石膏固定后，需观察30min，探及患肢桡动脉搏动与肢端肤温正常，以确定肢端血运是否通畅。术后3 d内须严密观察患肢末梢血运及手指活动情况。如出现肢端冰凉、疼痛剧烈、手指拒碰等异常情况，须立即松解并重新固定；如出现石膏不服帖、石膏松动、局部皮肤受压等情况，须予及时适当调整。固定3～5周后摄X线片，根据骨痂生长情况决定是否解除外固定。解除石膏后，以本院协定处方“上肢洗伤方”煎液熏洗患肘，每天2次，每次20～30min，并指导肘关节屈伸、旋转功能锻炼，直至功能恢复。

1.2.3 随访 术后与患儿家长取得密切联系，建立定期随访制度。

1.2.4 评价指标及标准

1.2.4.1 肘内翻发生率 随访期间统计肘内翻发生例数及其百分比。

1.2.4.2 B、C角 C角即肘关节提携角，是肘关节伸直时，由上臂长轴和前臂长轴相交形成；B角为Baumann角，目前文献中有多种测量方法[4]，本课题组采用的是肱骨长轴和肱骨小头生长板轴线的交角。测评对比方法如下：（1）两组复位后摄片测量B角进行比较；（2）两组在随访期间摄片测量B、C角进行比较；（3）对照组测量复位后、解除固定时的B、C角，进行组内前后比较；（4）治疗组测量复位后、解除固定时的B、C角，进行组内前后比较。

1.2.4.3 关节功能评测 在最后一次随访时评测关节功能，采用Flynn的关节功能评分标准[5]，其标准是通过综合评估提携角和关节活动度的丧失度来评价治疗后肘关节的功能情况。其中，5°以内为优，＞5°～10°为良，＞10°～15°为中，＞15°为差，出现肘内翻畸形均为差。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，两组功能评定的差异显著性检验采用等级资料的两独立样本非参数检验；肘内翻发生率以百分率计算，组间比较采用χ2检验；C角与B角测量数据以±s表示，组内数据比较用配对t检验，组间数据进行成组独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访及预后 60例患儿均获得随访，随访时间11～28个月，平均21.5个月。全部患儿骨折全部获得骨性愈合，未发生皮肤压疮及Volkmann挛缩。3例术前神经损伤在术后1年内均完全康复。

2.2 肘内翻发生率 治疗组为2例（6.67％），对照组4例（13.33％），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 复位后、随访期间、解除固定时B、C角变化情况

不同时间段，治疗组B、C角组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组B、C角组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在随访期间、解除固定2个时间段，两组B、C角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，出现肘内翻畸形6例，解除固定时B角均大于80°。见表1。

表1 两组复位后、随访期间、解除固定时B、C角变化情况（±s，°）

表1 两组复位后、随访期间、解除固定时B、C角变化情况（±s，°）

注：-表示无此项；与对照组同时间段比较，aP＜0.05。

组别治疗组时间n B角 C角-对照组复位后随访期间解除固定时复位后随访期间解除固定时30 30 30 30 30 30 77.0±2.0 79.0±3.0a80.0±2.5a78.0±2.5 80.0±2.7 82.0±3.5 8.0±2.3a6.0±3.5a-9.0±5.2 7.0±3.7

2.4 两组Flynn关节功能评估标准的恢复情况 治疗组优18例，良10例，可2例；对照组优12例，良10例，可8例。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Flynn关节功能评估标准的恢复情况

3 讨 论

肱骨髁上骨折可占儿童肘部损伤住院患儿数的2/3以上，发病年龄集中在5～7岁，其中伸直型占97％～99％[6]。这归因于受伤时常常是一个肘部完全伸展及手部外展的姿势。在肱骨远端的内外侧柱之间，仅有很薄的一层骨质分隔后方的鹰嘴窝和前方的冠突窝，这便导致该区域成为骨折的高风险区。随着肘关节的伸直，鹰嘴占据了鹰嘴窝，并起到支点的作用；与此同时，一股拉伸力量作用于前方，这使得鹰嘴插入肱骨远端。上述原因导致了伸直型骨折占绝大多数。

肱骨髁上骨折后肘内翻发生率极高，因此，采取正确的方法整复及固定以防止日后肘内翻的发生极为重要。骨折远端内倾是引起肘内翻畸形最重要的原因[7]。多数学者也认为，肘内翻畸形的主要原因是骨折远端尺偏未完全纠正或整复后位置丢失产生尺侧再移位[8-10]。作者认为，肱骨髁上骨折治疗后仍发生肘内翻畸形的可能机制主要有以下几个方面：（1）基于原始损伤、整复不当等原因造成肱骨远端内侧柱发生粉碎或者塌陷，肢体重力及上臂肌肉的应力偏移在骨折远端的内侧，导致折块向内侧倾斜；（2）旋转移位，尤其是远端骨块内旋，继而逐渐向内侧倾斜，这与肘内翻的发生有密切关系；（3）骨骺生长不平衡是肘内翻的另一重要原因，或是肱骨外髁受刺激致生长过度，或是内髁受阻滞致生长缓慢。

基于上述机制，本课题组主张对伸直型骨折采用屈肘旋前位石膏固定。前臂旋转可利用软组织紧张的拉力，间接地作用于骨折端，产生复位和维持复位的效果。当前臂旋前位固定时，外侧桡骨对肱骨的作用是压力，内侧尺骨对肱骨的作用是拉力，此时可有效下翻远端骨折块的尺侧端，纠正塌陷倾斜。同时，因内髁处受到压应力减少，尽可能地避免不良应力刺激导致的骨骺生长不平衡。对于伸直型骨折而言，屈曲位固定毋庸置疑，而在有效复位的情况下，屈肘90°即可维持复位，可有效避免因极度屈肘导致前臂缺血的弊端。研究中，无一例患儿出现皮肤压疮及Volkmann挛缩，而治疗组在末次随访中Flynn功能评分优于对照组，肘内翻发生率低于对照组，说明该固定方法的安全性及有效性。

B角和C角的变化被认为与肘内翻有着重要的关系。国内外已有不少文献报道，B角可有效预判肘内翻[11-14]。如果B角增大超过85°～110°，即应出现肘内翻。另有学者测量18例肘内翻的B角，17例大于80°，证实了这一认识[15]。本研究中，出现肘内翻畸形的6例，解除固定B角均大于80°，结果与上述相符。Kocher等[16]认为，临床随诊过程中，若发现B角改变大于12°，即可认为发生了再移位。在本研究中，治疗组的B角和C角的改变组内比较差异不显著，而与对照组的比较有差异，从最终肘内翻的发生率上看，也间接证实了B、C角的变化程度与肘内翻有着密切关系。

综上所述，作者认为，对于中重度伸直型肱骨髁上骨折的保守治疗而言，在手法复位满意的前提下，屈肘旋前位石膏固定较之屈肘中立位固定，可有效降低肘内翻的发生率，该法临床上值得借鉴。而该法与B角的改变程度有否关联，继而是否进一步影响肘内翻的发生，有待进一步与健侧的比较研究。

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The clinical study of plaster fixation in a position of elbow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures

Zhuang Zhiqiang，Hong Jiazhi，LinWeidong，Lyu Chenwei，Ou Qingbin，Huang
Qingsheng，Shen Honghui（DepartmentofOrthopedicsand Traumatology，Zhangzhou Hospitalof TCM，Zhangzhou，Fujian 363000，China）

Objective Toevaluate the clinic efficacy ofplaster fixationwith in a position ofebow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures.Methods The patient children with Mclntyre typeⅡandⅢsupracondylar humeral fractures from June 2011 to June 2013were collected and divided into the plaster fixation in a position of elbowflexion and pronation group and the plaster fixation in elbow flexion neutral position group，each of 30 cases.The treatment group was fixed the elbows in a position of flexion and pronation while the control group in flexed and neutral position.Carrying angle（C-angle）and Baumann angle（B-angle）weremeasured after post-reduction，during the follow-up and removing the plaster fixation.The rates of varusmalunion were compared and Flynn elbow function scoreswere performed at the time of the latest follow-up.Results Among the follow-up 60 cases，the rates of varusmalunion in the treatment group was 6.67％（2/30）while 13.33％（4/30）in the controlgroup.Therewas statistically significantdifference between the two groups（P＞0.05）.During the fol low-up，B-anglewas（79.0±3.0）°and C-anglewas（8.0±2.3）°in the treatmentgroupwhile B-anglewas（80.0±2.7）°and C-anglewas（9.0±5.2）°in the controlgroup.When the plaster fixationwas removed，B-anglewas（80.0±2.5）°and C-anglewas（6.0±3.5）°in the treatmentgroup，B-anglewas（82.0±3.5）°and C-anglewas（7.0±3.7）°in the controlgroup.Therewasnosignificantdifferencewithin the treatmentgroup in differentperiod of time（P＞0.05），butsignificantdifferencewithin the controlgroup in differentperiod of time（P＜0.05）.Compared the degree of C-angle and B-angle of the two groups，tthad significant difference during the follow-up and plaster fixation removal（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof plaster fixation with in a position ofebow flexion and pronation in children′sextension-type supracondylarhumeral fracturesmay reduce the rateofvarusmalunion.

Humeral fractures； Casts，surgical； Fracture fixation； Elbow joint/injuries； Pronation； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.012

A

1009-5519（2015）01-0031-03

2014-09-20）

福建省教育厅科技项目（JB11090）。

庄志强（1966-），男，福建漳州人，主任医师，主要从事小儿创伤及骨关节畸形矫正临床和研究工作；E-mail：zhangzhiqiang@medmail.com.cn。