右美托咪定联合哌替啶在腰硬联合麻醉下腹腔镜手术患者肩部不适的研究

毛武德吴菲李梦良胡志向

右美托咪定联合哌替啶在腰硬联合麻醉下腹腔镜手术患者肩部不适的研究

毛武德①吴菲①李梦良①胡志向①

目的：观察右美托咪定联合哌替啶在缓解腰硬联合麻醉后下腹部腔镜手术中肩部不适的有效性。方法：ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，在腰硬联合麻醉下行下腹部腹腔镜手术且手术时间在90 min以内手术患者60例，年龄20～50岁，布比卡因13 mg，麻醉平面胸4水平，按照随机数字表法分为三组，每组20例，A组：手术前10 min哌替啶0.8 mg/kg静注，右美托咪定1.0 μg/kg静脉泵入，10 min后改为0.5 μg/（kg·h）；B组：哌替啶0.8 mg/kg静注，以相同剂量的生理盐水代替右美托咪定静脉泵入；C组：静注与A组相同剂量的生理盐水代替哌替啶，右美托咪定1.0 μg/kg静脉泵入，10 min后改为0.5 μg/（kg·h）。记录手术开始前（T1）、气腹开始后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），并评定患者肩部不适的发生情况。结果：与手术开始前比较，气腹后B、C组血压明显升高，心率明显增快，A组血压、心率变化较小。气腹后A组肩部不适的发生率、严重程度明显低于B、C组（P＜0.05）。结论：在腰硬联合麻醉腹腔镜手术中联合使用右美托咪定和哌替啶能够降低肩部不适的发生率和严重程度。

腹腔镜； 哌替啶； 右美托咪定； 腰硬联合麻醉

腹腔镜手术因具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而被广泛应用于临床。在腰硬联合麻醉后气腹常常引起由于膈肌上移所致的肩部不适，因此，麻醉需要辅以麻醉镇静镇痛药以减轻或消除气腹引起的肩部不适，从而达到舒适化要求。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感、降低应激反应及稳定血流动力学的作用，且对呼吸影响轻微[1]，但是单用右美托咪定一种药物很难达到患者舒适的要求。本研究旨在观察右美托咪定联合哌替啶用于腰硬联合麻醉中气腹引起的肩部不适的有效性，以便其能更好地应用于临床，减轻患者由于气腹引起的不适。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选择腰硬联合麻醉下行下腹部腔镜手术且手术时间在90 min内完成的手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～50岁，术前均无严重的心、肝、肾功能疾病，无精神病史，无使用镇静催眠药史。按照随机数字表法分为三

组，每组20例。三组患者年龄、性别、体重、手术时间、ASA分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 均禁食8 h，禁饮6 h。入室后常规建立静脉通路及连接心电监护，患者取左侧卧位，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，腰穿成功后推注布比卡因13 mg，硬膜外腔内向头侧置管3～5 cm，取平卧位麻醉平面控制到胸4水平。所有组均于手术前10 min开始实验干预。A组：手术前10 min静脉注射哌替啶0.8 mg/kg静注，右美托咪定1.0 μg/kg静脉泵入，10 min后改为0.5 μg/（kg·h）；B组：哌替啶0.8 mg/kg静注，以相同剂量的生理盐水代替右美托咪定静脉泵入；C组：静注与A、B组相同剂量的生理盐水代替哌替啶，右美托咪定1.0 μg/kg静脉泵入，10 min后改为0.5 μg/（kg·h）。

1.3 监测指标 开始前（T1）、气腹开始后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的平均动脉压、心率和评估患者肩部不适的发生情况。对肩部不适的评估参考镇痛评分分两部分进行评定，即患者主观陈述（VRS法）[2]和医者观察（疼痛强度评分Wong-Baker脸）两方面进行评定，同时排除医、患各自的主观影响。见图1、图2。

（1）根据主诉疼痛的程度分级法（verbal rating scale，VRS法）。0级：无疼痛；I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

（2）疼痛强度评分Wong-Baker脸：对无法交流的患者用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。

本研究将两种疼痛评价方法相结合，将“VRS”中“中度疼痛”对应于“Wong-Baker脸”4～6级评分，为“5”分，其余一一对应，记录对应点分值。

图1 疼痛程度分级法

图2 疼痛强度评分Wong-Baker脸

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，分类变量采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，重复测量计量资料采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者生命体征比较 与手术开始前比较，气腹后B、C组血压明显升高和心率明显增快，A组血压、心率变化较小。相同时间点比较，气腹后10、30、60 min，A组患者血压、心率较B、C两组为低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 肩部不适的发生情况

2.2.1 肩部不适的评分 在气腹后10、30、60 min时间点A组患者的评分都明显低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C两组相同时间点比较差异无统计学意义。相同组不同时间点评分比较差异无统计学意义。见表3。

2.2.2 肩部不适的分级 对肩部不适的分级参考主诉疼痛的程度分级法（VRS法），将Wong-Baker脸按评分对应VRS分级。三组中均无重度不适，肩部不适的发生率分别为40%、80%、75%，A组明显低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.01），B、C两组间比较差异无统计学意义。A组中60%的患者未出现肩部不适现象，高于B、C两组（P＜0.01）。见表4。

3 讨论

笔者的研究发现，下腹部手术中用右美托咪定联合哌替啶能够稳定术中循环，降低术中肩部不适的发生率和严重程度。

腹腔镜手术因具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点而被广泛应用于临床[3]。在腰硬联合麻醉后气腹导致的膈肌上移引起肩部不适[4]，因此麻醉需要辅以麻醉镇静镇痛药以减轻或消除气腹引起的肩部不适，从而达到舒适化要求。以往对腹腔镜肩部不适的研究都是在手术结束后，对术中肩部不适的研究国内外未见报道。本实验严格按照三盲法对实验过程、数据整理进行了控制。按照随机数字法对实验对象予以分组，并对实验对象进行了严格筛选，最大限度地减少了实验误差。在肩部不适的研究中，大多采用视觉模拟评分等单一的方法，本实验对肩部不适的评定综合了患者主观陈述（VRS法）和医者观察（疼痛强度评分Wong-Baker脸）两方面进行评定，这是有客观原因的，手术中患者因为镇静的原因，意识状态不相同，若单纯采用一种方法很难对患者的肩部不适做出合理的评定。腹腔镜手术引起患者肩部不适的原因可能是多方面的，学者大多倾向于以下两个原因：一是气腹后患者腹部膨隆，膈肌上移，膈肌受到牵拉，引起体表反射性疼痛；二是现在气腹使用的气体为二氧化碳，它有水分子结合成碳酸对膈肌造成化学性刺激[5]。如果手术中单纯使用腰硬联合麻醉，即使麻醉平面到达胸4水平，也无法消除对膈肌的刺激，患者主观上感觉肩部不适或者肩部疼痛，或因此而不能完成手术。

表2 三组患者生命体征比较（±s）

表2 三组患者生命体征比较（±s）

*P＜0.01，△P＜0.05，与同组T1比较；#P＜0.05，##P＜0.01，与A组同时点比较

项目组别T1T2T3T4 HR（次/min）A组（n=20）77±1080±1482±1684±15△B组（n=20）76±890±12△#94±17*#90±19△#C组（n=20）74±1088±16△#86±18△#92±18*##MAP（mm Hg）A组（n=20）85±1490±1088±1288±16 B组（n=20）86±1895±14△#98±18△##97±15△#C组（n=20）87±1296±11△##99±13△##95±18△#

表3 三组患者肩部不适评分（±s） 分

表3 三组患者肩部不适评分（±s） 分

*P＜0.05，△P＜0.01，与A组比较

组别T2T3T4 A组（n=20）2.12±1.442.07±1.361.88±1.26 B组（n=20） 3.34±1.04*4.06±1.28*3.87±1.38△C组（n=20） 4.12±1.09*3.87±1.32*3.45±1.62*

表4 三组肩部不适分级 例（%）

用右美托咪定联合哌替啶或各自单独使用，发现都可以满足90 min以下的下腹部腹腔镜手术，但是联合使用的效果要远远优于单独使用。从生命体征方面看，气腹后联合使用右美托咪定-哌替啶组平均动脉压、心率变化不大，而单独使用的两组血压升高、心率加快，这说明联合使用右美托咪定-哌替啶能够降低体位变化和二氧化碳气腹导致的应激反应，降低心脏做功，对患者的循环功能有较好的保护作用[6-7]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺能受体激动剂[8]，可以抑制儿茶酚胺类血管活性物质的释放，降低二氧化碳导致的心血管兴奋，同时又具有镇静和轻度镇痛的作用，然而单独使用仍然不能抑制手术的应激反应。哌替啶是临床常用的镇痛药，也是冬眠合剂的成分之一，具有很好的镇痛作用，然而单独使用在腹腔镜手术中对循环也有不利的一面，因为它具有阿托品效应，会导致患者心率增快。两种药物合用之后，右美托咪定的循环稳定作用可以很好地平衡哌替啶的心率增快作用，同时哌替啶又起到了很好的镇痛作用，降低了应激反应，所以手术中联合使用组循环更加平稳。

从肩部不适发生来看，联用右美托咪定与哌替啶可以降低评分和分级。联用组评分的95%置信区间为0.4816～3.4876，而右美托咪定组与哌替啶组的分别为3.996～5.528和3.784～5.587，以上数据可以看出，联用右美托咪定与哌替啶可以提高腰硬联合麻醉下腹腔镜手术患者的舒适度，降低肩部不适的发生率。右美托咪定通过激动蓝斑内的α2肾上腺受体，产生镇静和轻度镇痛的作用[9]。在本实验中联用组右美托咪定与哌替啶的镇痛作用产生了相加或者协同作用，镇痛效应加强，镇静作用也得到加强[10-12]，实际上两者合用达到了合适的麻醉深度，降低了肩部不适的发生率和严重程度[13-14]。

腰硬联合麻醉腹腔镜手术中联合使用右美托咪定和哌替啶能够降低肩部不适的发生率和严重程度。

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The Study of Dexmedetomidine Combined with Pethidine in Reducing Shoulder Pain Caused by Laparoscopic underwent Combined Spinal-epidural Anesthesia/

MAO Wu-de，WU Fei，LI Meng-liang，et al.// Medical Innovation of China，2015，12（08）：039-042

Objective：To observe the effects of dexmedetomidine combined with pethidine alleviating shouler pain caused by laparoscopic underwent combined spinal-epidural anesthesia. Method：Sixty patients between 20 and 50 years，ASA class 1-2，scheduled for lower abdominal laparoscopy underwent combined spinal-epidural anesthesia were included in the study.Paintients were randomly assigned into three groups.Group A：patients were injected with pethidine 0.8 mg/kg i.v.and infused with dexmedetomidine 1.0 μg/kg， and then 0.5 μg/（kg·h）after 10 minutes.Group B： patients were injected with pethidine 0.8mg/kg i.v.，normal saline was infused at the rate of dexmedetomidine in group A.Group C：patients were injected normal saline with the same dose insted of pethidine，and infused with dexmedetomidine 1.0 μg/kg， and then 0.5 μg/（kg·h）after 10 minutes.MAP，HR and shoulder pain were recorded during the operation. Result： MAP rose， HR increased after pneumoperitoneum in group B and，however kept steady group C.The incidence and severity of shoulder pain was lower in group A than in group B and in group C.Conclusion：Dexmedetomidine combined with pethidine could reduce the incidence and severity of shoulder pain caused by lower abdominal laparoscopy underwent combined spinal-epidural anesthesia.

Laparoscopy； Pethidine； Dexmedetomidine； Combined spinal-epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.014

2014-10-23） （本文编辑：陈丹云）

①山东省青岛市胶州中心医院 山东 胶州 266300

毛武德

First-author’s address：The Center Hospital of J iaozhou， J iaozhou 266300，China