3DMax与UHS腹膜前腹股沟疝修补术的对比研究

朱世滨赵国华

3DMax与UHS腹膜前腹股沟疝修补术的对比研究

朱世滨①赵国华①

目的：比较3DMax补片与UHS补片行前入路腹膜前修补腹股沟疝的临床疗效及并发症。方法：选取2010年6月-2013年6月应用3DMax补片42例患者及UHS补片48例患者，行前入路修补方法治疗腹股沟疝。比较两组患者手术时间、手术后切口感染和血肿等并发症、恢复正常生活时间、术后短期（0.5～1年）复发率、术后4周疼痛及6个月时慢性疼痛及异物感发生率。结果：两组手术时间、术后恢复正常生活时间及术后半年疼痛发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。UHS组较3DMax组，术后4周内疼痛及术后6个月异物感发生率高，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均无切口感染、血肿等并发症，术后1年均无复发。结论：3DMax补片治疗腹股沟疝与UHS补片疗效相似而并发症发生率低，有望成为今后疝修补术的更好方法。

3DMax补片； UHS补片； 腹股沟疝修补术； 腹膜前间隙

随着人工材料的涌现和完善，腹股沟疝无张力修补术取得进一步发展，3DMax和UHS补片均是腹膜前修补片，回顾分析本科在2010年6月-2013年12月期间采用3DMax和UHS补片无张力疝修补术治疗腹股沟疝90例患者的资料并进行比较，评价其临床疗效及可能的并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月-2013年6月期间本院住院腹股沟疝患者共90例，其中男78例，女12例；年龄22～78岁，平均（47.02±25.12）岁。其中斜疝69例，直疝21例；股疝2例，复合疝2例，双侧疝3例；合并慢性阻塞性肺病、前列腺增生、糖尿病、便秘11例。其中，48例患者行UHS前入路修补，42例患者行3DMax前入路修补。两组患者在性别构成比、年龄、病史、合并症、疝分型组成（按中华医学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿分型法[1]）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用巴德公司生产的3DMax补片（中号8.5 cm×13.7 cm）和强生公司生产的UHS补片。

1.2.2 麻醉方法 两组均采用连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术方法 （1）UHS组患者，术前排尿，排空膀胱。术中取仰卧位，选择患侧内外环体表投影连线为切口线，长度约5 cm，依次切开皮肤，皮下，腹外斜肌腱膜，打开提睾肌，剥离并切除远端疝囊，后于疝囊颈处贯穿缝扎或内荷包缝合。于颈肩部环形切开腹横筋膜，充分游离腹膜前间隙，上至腹内斜肌深面、下至耻骨梳韧带及耻骨联合后方、外至髂腰肌。在进行彻底的止血后，将下层网片置入腹膜前间隙，充分展平。将上层补片放置在腹外斜肌腱膜下方第一间隙，将其展平，在精索或子宫圆韧带出口处剪口，使精索或子宫圆韧带通过，再造内环口，使其可容纳示指尖。于弓状下缘、耻骨结节、腹股沟韧带进行缝合固定，可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。术后当天局部压沙袋6 h，术后第1天可进食水，下地活动。术后第2天出院，7 d拆线。（2）3DMax组患者，同UHS组选择手术切口、疝囊高位结扎和腹膜前间隙游离，腹膜前间隙充分游离后，置入3DMax补片，补片上“M”字朝向耻骨联合，直线缘放入下后方，调整位置，使补片舒展，可吸收线缝合腹横筋膜、腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤，术后处理同UHS组。

1.3 观察指标 本研究观察比较两组患者手术时间、手术后切口感染、疼痛及血肿等并发症、术后恢复时间、术后短期（0.5～1.0年）复发率、术后4周疼痛或神经痛及6个月时慢性疼痛或神经痛及异物感发生率，随访采用电话回访和门诊复查。慢性疼痛或神经痛采用VAS视觉模拟评分进行评估，该表从0（无痛）～10（剧痛）分级排列。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，使用精确概率法及单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后4周进行VAS疼痛评估，UHS补片组疼痛重，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月时再次进行评估，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者无严重疼痛，根据VAS疼痛分级，得分最高为5分，VAS得分的中间值3DMax补片组与UHS补片组相比为1.1/0.3，3例患者有较严重的疼痛，VAS分级为4或5分，其中UHS补片组2例，3DMax补片组1例，见表1。

表1 两组患者各观察指标比较

3 讨论

“耻骨肌孔”这一概念最早由法国学者Fruchard提出，它是一个位于下腹前壁腹股沟区域的卵圆形解剖性孔隙，其边界是：下界为耻骨上支的骨膜，上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，外侧为髂腰肌，内侧为腹直肌。耻骨肌孔薄弱或缺损是腹股沟疝的根本原因，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[2-3]。在腹膜前间隙置入一张足够大的平片来加强腹横筋膜是最符合人体生理的一种疝修补术。腹膜前修补既能通过开放式前入路手术（Kugel及其改良术、UHS、3DMax）完成，也可通过腹腔镜后入路手术（TAPP、TEP）完成，其特点是能够做到耻骨肌孔全覆盖，修复腹股沟的所有薄弱区域，可有效避免同侧腹股沟再发各类疝及再次手术[4-7]。

三合一立体结构的UHS补片能同时对腹股沟疝的各个薄弱环节即疝环、腹横筋膜或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行全方位修补和加强[8]。但其游离解剖层面要求较多，手术相对复杂，分离腹膜前间隙时也容易引起出血和意外损伤，对术者的技术要求较高。而且患者在植入UHS后仍可产生炎性反应，从而形成瘢痕，增加腹壁的坚硬度，减少腹壁的顺应性，进而在术后出现一系列的不适症状，本组观察UHS的近期疼痛及远期异物感发生率高也证实了这点。耻骨肌孔区并非一平面，而是一个三维立体的空间。巴德3DMax补片其内宽外窄前凸的三维立体构造完全符合耻骨肌孔的解剖，补片边缘加固技术使之保持三维立体结构不易变形及皱缩，减少了复发可能。3DMax补片采用单丝聚丙烯不会导致感染，与组织产生尼龙拉扣效应，与

机体粘合紧密，不易移位，故不需固定，减少了出血和神经损伤的危险[9-11]。

腹膜前腹股沟疝无张力修补手术难点及处理：（1）分破腹膜进入腹腔，在寻找和解剖腹膜前间隙时若解剖层次掌握不到位，可能分破腹膜进入腹腔。如果被分破的腹膜靠近中线（远离疝囊）用可吸收线缝上腹膜，再继续分离；如果被分破的腹膜靠近疝囊，可先用手指插入腹腔内探查疝囊的位置、大小及有无复合疝，用食指引导进一步分离，只是关闭腹膜时要多缝几针。（2）找不到疝囊，需重新检查手术过程，重新确定解剖标志，确认手术是在正确的层面上进行的，必要时在腹股沟管的上方，直接打开外侧腹膜进入腹腔（避免正中进入腹腔损伤膀胱），用手指从腹腔内沿腹壁探查，一定可以找到。（3）腹壁下血管损伤，其可能原因是手术的层次不对或手术粗暴，牵拉过大而引起的，一旦腹壁下血管有损伤，一定要确切地结扎或缝扎，避免出血。（4）壁化精索时精索血管和输精管损伤，分离横断疝囊时要在内环上方，且Alis钳提起精索腹壁化，有助于避免损伤之。如果不慎在腹股沟管上方有精索血管损伤或出血，可以缝扎或结扎，因为精索血管在外环口的下方还有交通血管。如果不慎将输精管损伤，要用6-0的无损伤缝线修补。若不处理，术后可能会有精液外漏，产生局部的肉芽肿，从而产生临床症状[12]。（5）髂外血管的损伤，髂外血管位于精索血管与输精管之间的三角区域就是Doom三角，危险三角中不能缝合固定，万一损伤血管须做修补。

本研究通过临床比较两组患者手术时间、术后并发症及恢复时间、术后短期（0.5～1年）复发率、术后4周疼痛及6个月时慢性疼痛及异物感发生率发现，UHS组较3DMax组术后4周的疼痛增高，但术后6个月慢性疼痛差异无统计学意义（P＞0.05）。证明两种腹膜前修补片均可达到良好的修补效果，使用3DMax补片进行腹股沟疝修补可改善术后慢性疼痛不适及异物感。总之，现代疝手术的观念已经从单纯的复发率的高低向患者的术后恢复快慢、术后疼痛程度、舒适程度来评价手术疗效转变[13-15]。相对于腹腔镜腹股沟疝修补术对器械、技术及经济水平要求高，3DMax术式操作简便，容易掌握，相对于UHS组，3DMax无需解剖腹股沟管及固定，不会造成髂腹股沟神经、髂腹下神经的损伤，具有术后疼痛少、异物感轻等优点，适合临床开展。选择个体化的手术方式和平片材料，规范的腹股沟疝腹膜前间隙修补术是保证手术效果的前提[15-18]。

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Analysis of the Clinical Effects of Inguinal Hernia Repair with 3DMax Mesh and UHS Mesh/

ZHU Shi-bin，ZHAO Guo-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：007-009

Objective：To evaluate and compare the effects of anterior approach preperitoneal repair of inguinal hernia with 3DMax mesh and UHS mesh.Method： 90 patients were treated by inguinal hernia repair during June 2010 and June 2013 in our hospital，including the operation time，wound infection and swelling complications，time for recovery to normal life and work，short-term（0.5-1.0 year after operation）recurrence rate，pain in 4 weeks，chronic pain and the occurrence rate of foreign body sensation in 6 months of two groups were compared.Result：There was no statistical difference between the two groups in the operation time，time for recovery，postoperative pain or neuralgia in 4 weeks（P＞0.05）.However，compared with 3DMax mesh UHS mesh caused more chronic pain or neuralgia in 4 weeks and foreign body sensation in 6 months after operation，the differences were statistical difference（P＜0.05）.No incision infection or hematoma showed in the two groups and no relapse found one year after operation. Conclusion：3DMax mesh has similar clinical effects with UHS mesh in inguinal hernia repair，but with a lower complication rate，it is prospectively a better clinical method for repairing hernia in future.

3DMax mesh； UHS mesh； Inguinal herniorhaphy； Preperitoneal space

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.003

2014-11-18） （本文编辑：周亚杰）

①大连医科大学附属大连市中心医院 辽宁 大连 116033

朱世滨

First-author’s address：Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University，Dalian 116033，China