经皮肾镜和输尿管镜治疗输尿管上段结石临床疗效研究

李焕雄何利华戴旭辉

经皮肾镜和输尿管镜治疗输尿管上段结石临床疗效研究

李焕雄①何利华①戴旭辉①

目的：比较分析微创经皮肾镜（MPCNL）和经尿道输尿管镜（URL）治疗输尿管上段结石的临床疗效和安全性。方法：回顾性分析本院收治的输尿管上段结石158例患者的临床资料，比较MPCNL组和URL组患者的结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间和并发症发生率。结果：治疗前两组的临床资料比较差异无统计学意义，经治疗后，MPCNL组的结石清除率高于URL组，URL组的手术时间、术中出血量和术后住院时间均比MPCNL组少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组的并发症发生率比较差异无统计学意义。结论：在临床中，应根据患者的结石情况、手术适应证和患者的治疗意愿确定最佳的治疗方案，以提高临床疗效和改善患者的满意度。

输尿管上段结石； 微创经皮肾镜； 经尿道输尿管镜； 临床疗效

输尿管上段结石是临床泌尿外科的常见病，表现为腰痛、恶心呕吐、尿急、尿痛等[1-2]。临床上主要采用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，但不适用于嵌段性结石、重度积水、结石下方尿路扭曲狭窄或反复多次碎石效果不明显者[3-5]。随着微创手术的发展和患者对生活质量要求的提高，微创手术受到医患人员的欢迎。微创经皮肾镜穿刺取石术（MPCNL）和经输尿管镜碎石术（URL）是临床常用的清除结石的微创术式，术后并发症少，患者痛苦少[6]。本文旨在探讨比较MPCNL和URL微创手术治疗输尿管上段结石的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院泌尿外科于2013年9月-2014年9月共收治输尿管上段结石患者158例，全部患者均经B超、CT、X线腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）确诊[7]，临床症状表现为腰部疼痛、尿急、尿痛等尿路刺激等，IVP检查时造影剂不能通过结石部位。本组病例中，男82例，女76例，年龄38～74岁，平均 （47.1±18.3）岁，患者症状出现持续时间约为2周～5个月，输尿管部位的结石停留时间超过2个月。其中，左侧输尿管结石60例，右侧102例，肾积水表现为中度至重度，结石的位置在第3～5腰椎，结

石约为1.2～2.6 cm×0.5～0.9 cm，8例患者为ESWL治疗失败。患者并发冠心病、糖尿病、高血压共70例，均通过药物治疗而控制，合并严重的神经系统、心血管系统、呼吸系统或肝肾功能不全者予以排除。将患者随机分为MPCNL组和URL组，每组79例，两组患者性别、年龄、病情、合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），术前患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 MPCNL组：患者全身麻醉后取截石位，于患侧插入F4～6输尿管导管至结石远段，转取俯卧位，以腋后线与肩胛下角线间第11肋缘下为穿刺点，行肾中盏、下盏穿刺，以B超辅助，尿液流出是穿刺成功的标志[8]。依次进行通道扩张从F8至F14～16，在直视下引入WOLF F8/9.8输尿管硬镜，建立经皮肾通道[9]。将输尿管导管插入肾盂中，探查结石，利用气压弹道碎石杆或钬激光击碎已发现结石，用取石钳钳夹联合灌注冲洗的方法取出结石。部分患者伴有并发炎性息肉，应一并处理。

URL组：患者全身麻醉后采取截石位，将导管插入患侧的输尿管行扩张术，在导管的引导下经尿道将输尿管镜插入输尿管中，进镜至结石部位，若结石体积较小，可用取石钳直接取出，若结石体积较大，可先通过气压弹道碎石杆或钬激光粉碎结石后取出，一些较小的被冲入肾盂的碎石可通过留置输尿管导管后通过尿液排出，针对必要情况，可联合ESWL进行碎石治疗[10]。逆行置入双J管，留置导尿管。手术结束后患者取健侧卧位，腰部通过垫枕或床位调高约30°，术后3 d内复查B超、IVP或KUB[11]，术后1个月复诊并拔除双J管。患者应多饮水、多休息，少活动。

1.3 疗效评价 记录患者的临床表现，术后通过B超、KUB或IVP观察比较碎石的清除情况，比较两组的临床疗效。观察患者是否出现感染、血红蛋白异常等现象，比较两组的碎石成功率、手术时间、术后恢复和不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除和术中术后情况的比较 两组患者的结石清除率和术中术后情况的比较如表1所示，MPCNL组的结石清除率显著优于URL组，URL组的术中出血量、手术时间和术后住院时间均显著优于MPCNL组，差异具有统计学意义（P＜0.05），分析由于MPCNL手术的复杂性，导致出血量和手术时间增加。MPCNL组中，1例患者由于结石严重粘连，在输尿管镜下不能将结石完全粉碎，术后1个月结石仍未清除，转ESWL术彻底清除残余结石。URL组9例患者术后1个月结石未完全清除，结合MPCNL术或ESWL术行Ⅱ期手术以清除结石。

表1 两组患者结石清除和及术中术后情况的比较

2.2 两组并发症发生情况的比较 术后密切观察患者的生命体征，MPCNL组输尿管穿孔2例（2.5%）、术中出血1例（1.3%）、胃肠道损伤2例（2.5%）、术后感染发热伴体温升高5例（6.3%）、血红蛋白下降2例（2.5%），总不良反应发生率12例（15.2%）；URL组输尿管穿孔1例（1.3%）、术中出血1例（1.3%）、胃肠道损伤1例（1.3%）、术后感染发热伴体温升高4例（5.1%）、血红蛋白下降4例（5.1%），总不良反应发生率11例（13.9%），两组的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见的结石疾病，始发于肾，结石小于1 cm一般无临床表现，当结石进入输尿管，可引起梗阻、扩张和肾积水[12]。输尿管上段结石的临床表现有腰部疼痛伴恶心呕吐，临床诊断主要有B超、IVP和KUB。目前，输尿管结石治疗包括药物保守治疗、ESWL、MPCNL和URL[13]。原位进行体外碎石治疗可取得令人满意的临床疗效，具有并发症少的特点，但结石复发率高，适用于直径0.6～1.5 cm的结石，对结石过大、粘连、明显积

水、输尿管息肉或嵌段性结石等，临床疗效较差，且碎石次数过多可造成输尿管狭窄、穿孔、撕裂等损伤，微创治疗如MPCNL和URL具有显著的优势[14-15]。MPCNL通过腰部穿刺点将肾镜碎石设备伸入输尿管进行碎石并取出，URL通过膀胱将输尿管镜和碎石设备伸入碎石并取出，两组术式均可显著清除碎石，并发症少，患者的痛苦少，受到患者和医师的欢迎。与URL相比，MPCNL手术更复杂，对术者的操作能力要求更高[16]。

本研究结果表明，MPCNL组的结石清除率显著优于URL组，URL组的术中出血量、手术时间和术后住院时间均显著优于MPCNL组，差异具有统计学意义（P＜0.05），MPCNL在清除结石方面具有一定的优势，但由于手术操作复杂，手术时间和出血量大于URL组。分析其原因，MPCNL手术比较复杂，穿刺部位在腰部，手术创伤较大，因此术中出血量、手术时间等均多于URL组。但MPCNL可杜绝URL可能出现的结石进入肾脏的不良反应，可缩小经皮肾通道，彻底清除结石[17]。若微创术中不能将结石完全粉碎，可转ESWL术彻底清除残余结石，两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组术式的安全性均较好。在临床中，应根据患者的结石情况、手术适应证和患者的治疗意愿确定最佳的治疗方案，以提高临床疗效和改善患者的满意度。

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Clinical Effect Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Ureteroscopic Lithotripsy for Upper Ureteral Calculi/

LI Huan-xiong，HE Li-hua，DAI Xu-hui.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：147-149

Objective：To compare the clinical effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and ureteroscopy lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：The clinical data of patients with upper ureteral calculi including MPCNL group and URL group were analyzed，respectively.The calculi clearance rate，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay and incidence of complications were compared.Result：No significant differences of clinical data were observed between the MPCNL group and URL group before the treatment.After treatment， the calculi clearance rates of MPCNL group were significantly superior to the URL group（P＜0.05）.However，the operative time，intraoperative blood loss and length of hospital stay of URL group were significantly less than MPCNL group（P＜0.05）.Besides，there was no significant difference of incidence of complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The best treatment schedule should be determined according to the patients conditions， surgical indications and patients’ thoughts to achieve good clinical effect and patients’ satisfactory.

Upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy lithotripsy； Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.053

2014-11-20） （本文编辑：陈丹云）

①广东省梅州市五华县人民医院 广东 五华 514400

李焕雄

First-author’s address：The People’s Hospital of Wuhua County，Wuhua 514400，China