不同内固定方式治疗高龄胫骨远端骨折疗效比较

姚军

不同内固定方式治疗高龄胫骨远端骨折疗效比较

姚军

目的 比较锁定加压钢板与解剖钢板治疗高龄胫骨远端骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析2009年6月至2013年6月64例高龄胫骨远端骨折患者的临床资料，根据治疗方法分为观察组和对照组，观察组采用锁定加压钢板治疗，对照组采用解剖钢板治疗，比较两组患者术中情况、术后临床疗效、及并发症的发生情况。结果 观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间显著低于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后踝关节功能优良率显著高于对照组（P＜0.05）；并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 锁定加压钢板治疗高龄胫骨远端骨折的疗效显著高于解剖钢板，值得临床推广使用。

高龄 胫骨远端骨折 锁定加压钢板 解剖钢板 疗效

胫骨远端骨折是比较常见的临床骨折，常波及踝关节面。高龄患者由于骨质疏松严重，常伴有复杂的内科系统疾病，临床治疗更加困难，容易造成伤口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。随着锁定加压钢板逐渐开始应用于临床，可有效保护骨折部位的血液供应，降低骨折不愈合和感染等并发症发生的风险［1］。本文比较锁定加压钢板与传统解剖钢板治疗高龄胫骨远端骨折的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年6月至2013年6月本院收治的64例高龄胫骨远端骨折患者，根据治疗方法分为观察组和对照组，各32例。观察组：男17例，女15例；年龄（91.7±6.3）岁。车祸伤21例、摔伤6例、其他5例。开放骨折12例、闭合骨折20例。骨折AO分型：A型4例、B型21例、C型7例。对照组：男18例，女14例；年龄（89.5±7.2）岁。车祸伤20例、摔伤8例、其他4例。开放骨折14例、闭合骨折18例。骨折AO分型：A型3例、B型26例、C型3例。两组均经术前体格检查和影像学确诊。观察组采用锁定加压钢板，对照组采用普通解剖钢板。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组：采用腰硬联合麻醉，腓骨下段骨折行腓骨切开、1/3管型钢板内固定治疗；行胫骨下段闭合复位，恢复胫骨的长度、下肢力线结构、纠正旋转畸形。内踝前方纵弧形切口，深至骨膜外，骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离，钢板穿过骨折部位，用2枚克氏针简易固定，C型臂X线机下复位，正位X线片显示锁定加压钢板置于合适位置紧贴远骨折端，侧位X线片显示贴近骨折端的中轴上，固定锁定螺钉；在钢板锁孔对应皮肤作小切口，固定其余锁钉，一般骨折远近端各上3枚锁钉，必要时植骨；如骨折波及踝关节，需取胫骨前内侧切口，充分显露骨折端及下端关节面［2］，直视下将移位的关节面复位、克氏针固定。对照组：术者直视下解剖复位胫骨，将7～11孔解剖钢板置入骨膜下胫骨内侧，腓侧钢板置于胫骨远端的骨膜下前外侧面，螺钉固定。

1.3 术后处理 两组患者术后均未作石膏外固定；术后＜48h应用抗生素及消肿、止痛、冷敷等对症支持治疗；24h后可循序进行踝关节主动伸屈功能锻炼；术后4周嘱患者行踝、膝关节部分负重功能锻炼；12周复查X线片，结合患者骨折愈合情况和身体机能过渡到完全负重行走。

1.4 观察指标 根据两组患者手术情况和踝关节功能进行评价，手术情况：主要包括手术时间、术中出血、住院时间、术后骨折愈合时间。踝关节术后功能恢复标准采用Mazur评分［3］：优:＞92分；良:87～92分；可:65～86分；差：＜65分。术后并发症：主要包括伤口感染、周围皮肤坏死、骨折端延迟愈合、创伤性关节炎。

1.5 统计学分析 采用 SPSS13.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术疗效的比较 见表1。

表1 两组患者手术疗效的比较（x±s）

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组患者术后踝关节功能优25例、良4例、中2例及差1例，优良率为90.6%。对照组患者优11例、良5例、中2例和差14例，优良率为50%。观察组患者术后踝关节功能优良率显著高于观察组（P＜0.05）。

2.3 两组患者并发症比较 见表2。

表2 两组患者并发症比较（n）

3 讨论

胫骨远端骨折约占胫骨骨折的30%，近年来其发病率逐年升高。骨折靠近甚至波及关节面，骨折后易出现局部骨缺损，高龄患者骨折，由于多伴有骨质疏松，复位固定更加困难。此外，胫骨下段缺乏较多的软组织保护，损伤后易导致并发症发生，高龄患者由于合并内科系统疾病，如糖尿病，更易导致术后皮肤坏死、关节功能障碍、伤口愈合不良、感染、骨外露和骨折延迟愈合甚至不愈合等［4］。胫骨下段粉碎性骨折为不稳定型骨折，保守治疗并发症多，因此必须依靠手术恢复胫骨的解剖位置，达到坚强、稳定的内固定。

选择适宜的手术时机对软组织损伤恢复的影响密切相关。实验表明，软组织损伤的程度主要取决于术前评估、适当的手术治疗方法，合适的手术时机，对减少术后并发症的发生有非常重要的作用［5］。伤后＜8～12h，是最好的手术时机，但大多数情况下仍然是＜10d手术。如果估计手术难度较大，覆盖切口困难，手术可延迟进行，采用跟骨牵引或石膏固定，直至肿胀消退，最大限度地减少术后软组织并发症的发生率［6］。

骨折早期移位和粉碎程度在创伤性关节炎的发生中起决定作用，关节面精确的解剖复位与其关节炎的发生密切相关，解剖复位踝关节、重新恢复力线及其长度直接决定患者预后踝关节的功能［7］。当高龄患者合并内科疾病时，骨折部位局部的软组织条件差，一般术前常规采用外固定架等保守治疗方法，可以减少术后软组织坏死、感染的发生率［8］。手术中需恢复腓骨长度和外翻角度，稳定踝穴主要在于恢复精确位置的腓骨、胫腓骨的长度，以及韧带联合的完整性。胫骨远端骨折应用传统的解剖钢板影响软组织的血液供应，导致局部供血不足，骨折愈合能力差，感染及并发症发生率较高。加压锁定钢板可以降低对软组织损伤程度，对血管损伤轻，避免了骨膜的压迫，完整固定骨干骺端。锁定钢板在近几年的治疗从力学到生物力学的转变，由动态压缩单元和锁定单元的组合完成骨折固定术，采用骨折断端之间标准的压缩技术，还兼用于锁定内固定框架，以减少损伤骨膜，因而特别适合于骨折端。这种技术不直接暴露关节面（除了粉碎部位），且不需要剥离骨膜［9］。

总之，高龄胫骨远端粉碎性骨折是高能量创伤所致。术中需解剖对位对线，尽可能减少软组织损伤、防止螺钉穿透软骨关节面。加强外固定和植骨，同时高龄患者多伴有内科基础疾病，术中植骨可避免因骨缺损和严重粉碎性骨折导致的内固定失败［10］。综上所述，锁定钢板治疗高龄胫骨远端粉碎性骨折具有对软组织损害轻、固定牢固、踝关节功能恢复好、并发症少等优点，更有利于患者早期功能锻炼，是治疗高龄胫骨远端骨折的有效可靠的方法。

1 Mazur JM, Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg Am,2011,61(7):964～975.

2 齐新德.不同治疗方案对老年胫骨骨折患者生存质量的影响.中国老年学杂志,2011,31(14):2790～2791.

3 高迪,贾斌,郑杰,等.微创经皮解剖钢板治疗胫骨远端骨折的病例对照研究.中国骨伤,2012,25(3):194～197.

4 Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-eneygy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg Am,2013, 85(10):1893～1900.

5 Fitzpatrick D C,Otto J K,Mckinlry T O,et al. Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle. J Orthop Trauma,2011,18(5): 271～278.

6 汪伟,高质钢.骨外固定简单内固定治疗胫腓骨粉碎性骨折.中国矫形外科杂志, 2010, 7(6): 606.

7 Thordarson DB. Omplications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies. J A-mAcad Orthop Surg, 2010, 8(4):253～265.

8 周仕国,刘春华,徐杰,等.后外侧及内侧联合入路治疗三踝骨折.临床骨科杂志,2012,15(6): 356～357.

9 曾宪铁, 庞贵根,马宝通,等.重度开放性 Pilon 骨折的治疗.中华骨科杂志,2010,30(12): 1192～1196.

10 刘 伟,熊 浩,赖茂松,等. 踝关节骨折合并脱位的手术治疗.临床骨科杂志,2011,14(6): 719～720.

310023 杭州市西溪医院骨伤科