胡国俊从肝肺论治围绝经期抑郁经验

曹仕健

（1．南京中医药大学，江苏 南京 210046；2．安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

围绝经期抑郁是指首次发病于围绝经期，以情绪忧郁、焦虑紧张为主要症状的症状群，属于情感性精神障碍［1］。中医学并无“围绝经期抑郁”的病名，但对围绝经期女性出现的临床症状描述颇多。张仲景在《金匮要略》中将其描述为“脏躁”“百合病”等；宋代《南阳活人书》称之为“梅核气”；《赤水玄珠》将“梅核气”描述为“喉中介介如梗状”，可作为围绝经期抑郁的躯体化表现。后世医家根据《素问·阴阳应象大论》中“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣”，以及《素问·上古天真论》中“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，认为围绝经期女性的情感性精神障碍的出现与肾阴亏虚、肾精不足有关。现代医家根据围绝经期抑郁的临床特点，将其归属于中医“郁证”范畴［2］，认为其病因病机为情志所伤，病机为肝气郁结。

胡国俊是安徽中医药大学第一附属医院主任医师，第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学中医师承博士研究生导师。胡国俊在长期的临证过程中，对围绝经期抑郁患者的诊治积累了丰富的经验。女子以血为用，月经、胎产、哺乳、情绪、精神状态均与血有关，但气的作用不可或缺。气为血之帅，气可生血、行血，气血调畅则阴平阳秘。大多医家认为围绝经期女性天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，脏腑失于濡养，阴阳平衡失调，围绝经期抑郁与精血亏虚有关。但从气血密切之关系来看，则应考虑气机郁滞之因素。气滞则行血失责，致营血无以到达脏腑行濡养之能，故精血亏虚实则为精血无至。因此，围绝经期抑郁女性的病理特点为气血失调，气机郁滞为其关键病机。根据多年经验，胡国俊认为围绝经期抑郁患者通常表现为两大症状群，一类以烦躁不安、焦虑紧张、情绪不宁为主要症状；一类以忧郁、情绪低落、不善言语为主。虽表现出两类不同的症状群，但其发病机制均为气机郁滞。然气机郁滞亦各有不同，烦躁不安、焦虑紧张多由于肝气不舒所致，其病位在肝，当从肝治，应予疏肝解郁法；围绝经期表现出来的忧郁、情绪低落表现当与肺脏相关，其病位在肺，当从肺治，应予开降肺气之法。

1 疏肝解郁法

肝属木，曰曲直，具有条达伸展之性。肝主疏泄，一方面，肝气疏达脏腑之气，调节气血津液的运行；另一方面，肝气具有直接调畅情志的作用。气机条畅，气血和调则心情开朗。肝在志为怒，怒伤肝。《灵枢·本神》云：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”暴怒伤肝，肝失条达，气机疏泄失常，肝气郁结，日久气郁化火，则有烦躁不安，焦虑紧张，情绪不宁。根据上述肝脏的生理特点，治疗上应宗“木郁达之”之原则，予以疏肝解郁之法。

案1 黄某，女，50岁，2012年11月13日首诊。临床以情绪不宁、烦躁不安、易发脾气为主要表现，兼有胸胁闷满不舒，时有唉声叹气，口干苦，食无味，大便干燥，小便尚可，舌质淡红，苔薄微黄，脉弦。胡国俊考虑患者病机为肝郁气滞日久，里有微热，拟方疏肝理气解郁方主之，佐以清热之品。白芍、佛手各15g，柴胡、茯苓、白术、香附、郁金、知母、泽泻各10g，黄芩、当归各8g。每日1剂，共7剂。

二诊，上方服后，患者胸胁闷满不舒、口干苦、食无味均有改善，时有烦躁不安，舌质淡红，苔薄，脉弦。考虑在久用理气、清热之品后易耗伤阴津，故二诊将原方去知母、泽泻，加用天花粉20g、麦冬15g顾护阴液，继续服用10剂。

三诊，患者情绪不宁，烦躁不安明显改善，其他症状也消散殆尽。

按 在此案例中，胡国俊认为，围绝经期郁证应以调气为主，然调气必先疏肝。肝为木脏主疏泄，喜条达，最恶抑郁。木郁则生机萎顿，肝郁则疏泄失常。凡情志不遂者，肝木最易郁滞，疏泄不及，气逆厥阴经络。患者可表现为烦躁易怒，焦虑不安，可兼有胁肋支满，小腹胀痛，治当疏肝理气，解郁和中，方选逍遥散之类，加香附、郁金、佛手、橘叶等。香附为调气之圣药，郁金乃解郁之佳品，方中不可或缺。在治疗过程中应考虑理气、清热之品久用有耗伤津液之弊，故应加以养阴生津之品。

2 开降肺气法

肺为华盖，娇脏，属金，肺主气，司呼吸，调节脏腑经络之气，全身的气机升降出入有赖于肺的宣肃。肺失宣降，则气机郁滞，胸膈闷满，情绪忧郁。肺在志为悲忧，肺病生悲。曹颖甫在《金匮发微》曰：“肺主悲，亦主哭，悲伤欲哭，病当在肺。”严鸿志在《金匮广义》中曰：“脏气虚则生烦躁，肺主悲，如悲伤喜哭，是肺脏燥也。”《素问·五脏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，朝百脉，可见除肝脏外，肺在维持人体正常的气机条达方面同样具有重要作用。《素问·至真要大论》云：“诸气忿郁，皆属于肺。”说明肺气失宣降之功，则可致气机郁滞，发为郁证。因此，治疗以忧郁、胸膈闷满、情绪低落、不善言语为主要表现的围绝经期抑郁患者时当以开降肺气为宗。

案2 陈某，女，48岁，2013年10月18日首诊。临床以沉默寡言、终日闭不出户、时有落泪、胸胁苦满、善太息、咽中炙脔为主要表现，察之表情淡漠，呈无欲状，纳少，寐差，便少，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。患者已在他院服用疏肝解郁之剂1个月，无效。反复思考，该患者气机郁滞无疑，疏肝不应，当从肺治，遂予以清燥救肺汤化裁主之。南沙参30g，栝楼皮、石膏各20g，桑叶、百合各15g，枇杷叶、杏仁、麦冬、川贝母、生地黄各10g。每日1剂，共7剂。

二诊，患者服用3剂之后，其胸胁畅然，7剂服尽，咽中清爽，二诊将原方加用解郁之品，郁金10g，合欢花15g，继续服用10剂。

三诊，患者神情自然，言语增多，纳食、大便可，夜寐安，拟二诊方药再服10剂。

按 胡国俊认为，该患者为典型的情绪怫郁，发生于围绝经期，属郁证无疑。气机郁滞为其病机，治当以调气疏肝为主，然疏肝不应时，应考虑到气机郁滞与太阴肺不无关系。“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降皆出于肺，使太阴失治节之令，不唯生气不升，浊气也不降，上下不交而郁成矣。”考虑该患者就诊前久服芳香燥烈之理气之品，其阴气必耗，太阴肺也遭受其害，故投以清燥救肺汤化裁主之。

3 肝肺同治法

人体气机的和畅既依赖于肝的疏泄功能，又受助于肺的宣降功能，肺与肝属相克关系，二者既相互制约，又相互为用。肝主升发，肺主肃降，肝气郁结，化火耗伤肺阴，则肺肃降不能，气机失调，悲从肺生；肺失清肃，燥热内盛，伤及肝阴，易致肝气不舒，怒从肝发。围绝经期抑郁患者常常既有烦躁不安、焦虑紧张、情绪不宁，又有心境低落、情绪抑郁、不善言语表现，临床上应予肝肺同治法，疏肝宣肺并投。

案3 秦某，女，51岁，2014年5月10日首诊。绝经1年整，其夫代诉近半年来喜怒无常，易激惹，多埋怨，兼有沉默寡言，爱好、兴趣明显减退，时有落泪，自诉胸胁苦满，气往上冲，食不下，寐不安，察之面红多汗，表情呆滞，舌红，苔黄微腻，脉细滑数。胡国俊诊之为肝气郁结，日久化火袭肺，治当疏肝与清宣肺热并投。薏苡仁、冬瓜仁各30g，葶苈子20g，地骨皮16g，柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黄芩、竹茹、枇杷叶各10g。每日1剂，共7剂。

二诊，患者服用7剂之后，自觉气上冲逆改善，神情渐悦，面红多汗好转，原方去葶苈子，恐药过病所。加栝楼皮20g，百合18g清润被灼之肺，继续服用10剂。

三诊，患者神情安逸，诸证向愈，纳可，夜寐安，拟二诊方药再增滋养肺阴之品再服15剂。南沙参、薏苡仁、冬瓜仁各30g，栝楼皮20g，百合18g，地骨皮16g，柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黄芩、竹茹、枇杷叶、生地黄、麦冬各10g。

按 肝气郁结日久，可化火内灼，更可激怒肝气之冲逆。气火上犯，肺金被灼，太阴失清肃升降之职，“不唯生气不生，收气也不降”（《医述·郁》引楚季重语）。且郁结日久，肝郁之变越益转甚，然单一治肝而少验，肝肺并治，肺金清，肝木舒，则郁自解。

［1］林守清，徐苓．女性生殖内分泌性激素补充疗法［M］．北京：中国协和医科大学出版社，1999：36－37．

［2］周仲瑛．中医内科学［M］．北京：中国中医药出版社，2007：373－374．