周 刚,郭 华,路广林,张秋霞
(1.北京中医药大学基础医学院,北京 100029;2.首都医科大学中医药学院,北京 100069)
聂惠民教授是全国第二、三、四批名老中医药专家学术继承工作指导教师,北京中医药大学首届师承博士后指导教师,首都国医名师,从事中医教学、科研及临床工作近60年,对《伤寒论》研究颇深,形成了独具特色的学术思想——“伤寒学论”,并著成代表作《聂氏伤寒学》。《聂氏伤寒学》是“在三百九十八法中,寻仲景之心;于一百一十二方中,见临床之妙,经过反复验证,不断推敲,积数十年之艰辛,而是成书”(《聂氏伤寒学·刘渡舟序》),是聂惠民“伤寒学论”学术思想的集中体现,是研究“伤寒学”的重要著作。笔者现结合《聂氏伤寒学》对聂惠民“伤寒学论”学术思想进行探讨。
自《伤寒论》问世以来,专门研治伤寒者有数百家,然囿于书名,多数围绕外感立论,如高等中医药院校二版教材即认为“《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病的专著”。聂惠民认为,这种观点将《伤寒论》局限在论治外感热病的范围,未能全面估量此经典巨著的实用价值。纵观全书,《伤寒论》中专门论述外感病的内容较少,大部分是外感兼夹杂病,或因失治误治而形成的“坏病”。而且书中提出了多种内科杂病的常见病因及常见证候类型。在治疗原则上有表里同病、标本缓急、扶正祛邪、正治反治、攻补兼施、寒热并用等,在治法上有汗、吐、下、和、温、清、补、消等。而《伤寒论》中的诸多方剂,不仅能治疗普通病、常见病,而且能起沉疴痼疾。概言之,《伤寒论》的理法方药可广泛地指导临床内、外、妇、儿各科疾病的辨证论治。故聂惠民在《聂氏伤寒学》中明确提出,“《伤寒论》是一部广论疑难杂病的专著”[1]26-27。聂惠民的这种观点是其学识伤寒、教授伤寒、研究伤寒、诊用伤寒、论写伤寒的切身感悟,既有利于科学、客观地评价《伤寒论》的学术地位,更有助于拓展仲景方的临床运用,让“医门圣书”更好地服务于临床。同时,聂惠民首次提出并强调“伤寒学”的重要概念。其认为《伤寒论》经过历代研究和发展,已不再是单纯的一部医书,从该书内容和学术地位,以及历代研究者的研究方法、研究范围、研究内容、所取得的学术成就来看,《伤寒论》在中医学中已经形成一个独立的、完整的学科——“伤寒学”[1]3-4。“伤寒学”之“学”,即学科之谓。“伤寒学”是以《伤寒论》为核心,以六经辨证理论体系、理法方药运用规律为主体,及历代医家研究、充实、发展《伤寒论》的学术成果为主要内容,更深入广泛地研究现代常见病、多发病、疑难病的辨证论治规律,提高临床辨证水平与疗效为目标的学术体系。由于“伤寒学”具有独特的六经辨证理论体系、完整的理法方药、一脉相承的辨证论治规律,不仅具有基础学科的理论特色,又具有临床学科的诊疗技术,是其他中医学科所不能代替的研究领域,具有独到的研究内容。
2.1 六经实质论 “《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡谈伤寒者无不于此致力,凡注伤寒者亦无不于此致力”(恽铁樵《伤寒论研究》)。对于六经实质的认识,历来争论颇多,如“经络说”“脏腑说”“气化说”“六部说”“地面说”。聂惠民认为,应从客观实际出发,把六经和脏腑、经络、气化等有机结合起来,才能全面认识六经。六经代表所属脏腑、经络,六经病证是脏腑、经络病理变化的反映,六经辨证的依据是六经病证的证候表现,所以六经辨证必然和脏腑、经络、气化密切相关。如果单纯强调某一方面,都不利于全面理解六经实质,若将六经辨证机械地看作是证候阶段,作为单纯的分类方法,与经络、脏腑、气化分割开来,就失去了六经的物质基础[1]6-7。
2.2 气郁论 关于郁证的治疗,《素问·六元正纪大论》指出“木郁达之”,《证治汇补·郁证》提出“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”,《丹溪心法》提出用越鞠丸行气解郁治疗六郁证。聂惠民提出,“百病皆生于郁”,治疗疾病要谨察气机,从郁论治。临床上聂惠民常以《伤寒论》小柴胡汤和四逆散作为解郁的基础方,认为小柴胡汤不仅具有和解少阳的功效,更有转枢开郁、通达三焦之功能;四逆散虽然仅四味药,却集疏理、补泻、升降、缓急为一体,可调理机体的阴阳失调状态。聂惠民常以此二方作为基础方治疗多种因郁而致的疑难杂病[4]。此外,脾胃居中,为脏腑气机升降之枢,人体脏腑之气的升降、交通、相济为用,全赖脾胃的斡旋作用。因此,治疗诸郁所致疾病时常结合健脾升清、和胃降浊之法,如以解郁健脾和胃法治疗脾胃病,以解郁调肝利胆法治疗肝胆病,以解郁调经法治疗月经病,以解郁养心法治疗胸痹,以解郁安神法治疗失眠,还有解郁种子、解郁定狂、解郁定悸、解郁通便、解郁利水、解郁通阳、解郁化结之法。
2.3 脾胃论 《伤寒论》中专治脾胃的方剂虽不多,但均体现出调治脾胃、强壮正气的立法用意,尤其是人参、大枣、甘草的多次应用,突出了张仲景重胃气的学术思想,为后世脾胃学说的形成和发展奠定了理论与临床基础。聂惠民深受仲景学术思想的影响,在临证时亦非常重视脾胃之气,在诊病时通过询问患者的食欲、饮食量、大便状况等,了解脾胃功能是否正常,以此作为确定治疗法则和用药依据。在疾病的治疗过程和善后调养中,嘱咐患者应注意饮食,不可饥饱失常、暴饮暴食,宜饮食清淡,忌食辛辣油腻生冷之品等,从而保证治疗效果,避免复发。在处方用药时着眼于调治脾胃,治疗脾胃病自当从脾胃出发,辨清寒热虚实,调理脾胃升降,促进脾胃纳运。其他病证,凡有食欲不振或腹胀便溏者,必先调理脾胃,然后再治他病。即使脾胃功能正常,也时刻顾护胃气,极少使用气味燥烈、苦寒败胃、功效峻猛之药。
2.4 经方论 经方,一般专指《伤寒论》和《金匮要略》所载方剂。聂惠民尊仲景、崇经方、辨证论治,力倡“取仲景法,严遵经旨,用仲景方,灵活变通”的原则。她在临床实践中,大多采用经方治疗内、妇、儿科疑难杂病,尤以经方治疗消化系统和心血管系统疾病见长。如用半夏泻心汤(辛开苦降法)治疗慢性胃炎、胃溃疡,用厚朴生姜半夏甘草人参汤(健脾宽中法)治腹胀,用四逆理中汤(散寒温中法)治疗小儿腹泻、消化不良,用小建中汤(建中补脾法)治疗消化性溃疡、胃下垂,用茯苓桂枝白术甘草汤(温阳燥脾法)治慢性肠炎,用小陷胸汤(清热开结法)治疗胃脘痛,用旋覆代赭汤(降逆和胃法)治疗反胃、噎膈、呃逆,用黄芩汤、葛根芩连汤(清热止利法)治疗急性胃肠炎、下利,用小柴胡汤(和解调中法)治疗十二指肠淤积症、胃肠神经官能症,用大柴胡汤(和解通下法)治疗习惯性便秘,用承气汤(行腑通胃法)治疗胃肠实热性便秘、肠梗阻。聂惠民认为,临床若能辨证准确,依证施用经方,则能收桴鼓之效。此外,她潜心研究经方,不断拓展经方的运用范围,如用半夏泻心汤治疗咳嗽、口腔溃疡、面部痤疮等疾病,用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗咽痛、抑郁症、结节性甲状腺肿大等。
2.5 合方论 聂惠民运用仲景经方时,常以经方为母方化裁出一系列方剂用于治疗临床复杂疾病。若单一方剂不能完全适应病情,难以取效时,则采用“合方法则”。她从1960年代重点研究“合方论治”,推崇“合方法则”,全面阐述合方用药。此外,还进行“经方合方论治疑难病的理论与临床研究”“合方法则论治的规律研究”,系统总结合方的特长和应用规律,阐明合方配伍之法具有扬长避短、合方协同、功效累加、产生新效的优势[3]。合方理论始于《黄帝内经》,《伤寒论》中蕴育着丰富的合方思想,如《伤寒论》的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。合方弥补单方作用的不足,方与方之间有机结合,相辅相成,对复杂证候更为有效,合方的出现是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。临证时将经方与经方相合,经方与时方相合,时方与时方相合,随证合方,变化无穷。如治疗慢性胃炎出现胃脘胀满疼痛时,运用四逆散与小陷胸汤合方、半夏泻心汤与小柴胡汤合方、小陷胸汤与小柴胡汤合方、柴胡加龙骨牡蛎汤与四君子汤合方;治疗胸痹时,运用瓜萎薤白半夏汤与生脉饮合方、小柴胡汤与生脉饮合方、血府逐瘀汤与桂枝甘草汤合方、栀子甘草豉汤与生脉饮合方;治疗慢性溃疡性结肠炎时,运用四逆散与四君子汤合方、半夏泻心汤与四君子汤合方、痛泻要方与理中汤合方;另外,将小柴胡汤与四物汤合方治疗妇科月经不调、闭经、不孕症、乳腺小叶增生等疾病,小柴胡汤与栀子豉汤合方治疗小儿外感发热,柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤治疗失眠等。
聂惠民“伤寒学论”是其在研究《伤寒论》基础上,结合多年临床经验而形成的独具特色的学术思想,对《伤寒论》的理论研究和临床应用具有重要意义。“六经实质论”较为全面、客观地诠释了六经病证的证候特点,“气郁论”为疑难杂病的治疗提供了新思路,“脾胃论”是对张仲景重视脾胃思想的继承和发展,“经方论”“合方论”反映聂惠民既善用仲景方,又灵活变通,扩大了经方的临床运用。
[1]聂惠民.聂氏伤寒学[M].北京:学苑出版社,2010.
[2]张秋霞,路广林,聂惠民.聂惠民从郁论治疑难杂病的临证经验探究[J].中华中医药杂志,2011,26(11):2591-2594.
[3]聂惠民.论《伤寒杂病论》“合方”法则的优势[J].北京中医药大学学报,1998,21(2):10-13.