韩明向运用温法治疗慢性阻塞性肺疾病经验

陈 炜，张念志，韩 辉

（1．南京中医药大学，江苏 南京 210029；2．安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病是全球范围内严重威胁人民生命健康的一种常见病、多发病，其病程较长，易反复发作，迁延难愈，病死率高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担，已成为一个重要的公共卫生问题［1］。韩明向教授为全国第二、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省国医名师，香港大学荣誉教授。其基于肺喜温而恶寒的理论，善用温法治疗痰饮咳喘［2］，积验甚丰，现将其从温辨治慢性阻塞性肺疾病经验整理如下。

1 脾肾虚寒，外邪袭肺乃病机关键

慢性阻塞性肺疾病多属于中医“肺胀”范畴，韩明向认为，肺胀反复发作，迁延难愈的根源在于痰饮内伏。痰饮生成责之于肺脾肾功能失调。肺居上焦而主气，主宣发肃降和通调水道，外感或内伤导致肺失通调，津液失布，聚为痰饮。脾居中州，主运化，五行属土，为肺之母，若病久子盗母气，以致脾阳、脾气亏虚，健运失司，痰饮内生。肾居下焦，主气化水液，五行属水，若肺虚日久，金不生水，肾气、肾阳衰惫，不能蒸化水液，致痰浊潴留，咳喘持续难已。肺胀总属阳虚阴盛、本虚标实之候。脾肾虚寒为其本，脾肾阳虚，气不化津，生痰化饮，内伏于肺；外邪袭肺为其标，尤以风寒外袭为其最常见的病因或诱因。正如《诸病源候论·咳逆短气候》所云：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短气也。”阳虚之体复感外邪，痰饮阻遏，肺气上逆而见咳喘。肺失通调，津聚为痰，痰阻肺络，久之络滞生瘀，痰瘀内生，影响肺之宣肃、气之升降，咳喘则难平。临证时肺胀患者多于冬春寒冷季节发作或加重，患者常见咳痰清稀、胸满气喘、面色青黯、畏寒肢冷、口唇爪甲发绀诸症，表明肺胀患者存在阳气不足、痰瘀内阻之证。然虑痰饮属于阴证，非阳不运，且肺为娇藏，不耐寒热，喜温而恶寒，故韩明向认为温法治疗慢性阻塞性肺疾病可培补阳气，以绝痰饮生成之源。运用温阳化饮法治疗肺系疾病，可有效改善咳喘症状［3］。

2 温化痰饮、标本兼顾乃治疗要点

2．1 感寒饮冷，温散为先 韩明向认为，肺胀的发生乃肺气虚，津液失于布散，痰饮内生，复感邪气而发，然多由外寒内侵所致。外寒引动内饮，肺气壅滞，临床可见咳逆喘满不得卧，气急，咳痰清稀多泡沫，恶寒，舌黯苔白，脉浮紧之证。临证治疗以温散为先，温肺散寒化饮。温肺法一则散寒驱邪外出，二则使肺气得养、布津功能得复，痰饮归于正化，咳喘自愈。韩明向自拟温肺汤，由麻黄、黄荆子、射干、荆芥、半夏等温肺散寒之品组成，外散风寒，内蠲痰饮。其尤喜用麻黄和黄荆子，其中麻黄味辛，微苦，性温，长于发散风寒表邪，善于开宣肺气、散风寒而平喘。《本草纲目》云：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”黄荆子味辛苦，性温，有祛风解表、止咳平喘之功。《唐本草》载：“黄荆子，也称牡荆子、小荆，性温，主祛风、祛痰、镇咳。”

2．2 痰饮内阻，温降为要 韩明向认为，肺胀反复发作的根源在于痰饮内伏。痰饮内阻，肺气壅塞，肺失宣降，气逆于上，故见胸满、咳嗽痰多、色白黏腻、短气喘息、舌淡苔浊腻、脉滑之证。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮内阻则以温降为要，温肺降逆，化痰平喘，调畅气机，恢复肺的宣发肃降功能，则咳喘自平。化痰降气胶囊（由白芥子、紫苏子、金沸草等组成）是韩明向治疗寒痰伏肺证候的经验方。《药品化义》载：“苏子主降，味辛气香主散，故专利郁痰。咳逆则气升，喘急则肺胀，以此下气定喘。”《本草经疏》载：“白芥子味极辛，气温。能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”白芥子、紫苏子，二者温肺利气，降气化痰、止咳平喘；金沸草，始载于《神农本草经》，又名旋覆梗，为旋覆花的地上部分，性温，味咸，微苦辛。“诸花皆升，旋覆独降”，其具有肃肺降气、豁痰蠲饮之功。诸药合用，则可使痰化、气畅，共奏温肺降逆、化痰平喘之功。

2．3 痰瘀并见，温化为主 肺胀病程迁延，病位最初在肺，继则波及脾肾，后期病及于心。肺与心脉相通，主治节而朝百脉，病久肺虚，痰浊潴留，治节失职，损及心之阳气，血失推动，脉失温煦，滞而为瘀。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”病理因素早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，痰瘀俱为阴邪，可耗气伤阳。气阳虚弱，痰瘀易生。痰瘀既生，更伤阳气。气阳虚弱，不能温煦血脉，血脉不利为瘀。临证可见咳嗽咳痰气喘，面色晦黯，口唇爪甲青紫，怕冷，舌胖质黯苔白或伴有瘀斑瘀点，舌下络脉曲张，脉结代等痰瘀并见之证。此时治疗尤重温化，血得温则行，遇寒则凝。韩明向善用温阳行瘀、化痰逐饮之法，多用阳和汤化裁。阳和汤，出自《外科证治全生集》，具有温阳散寒、化痰通络的功效。并佐以当归、桃仁之品。当归，味甘辛，性温，养血活血，且主咳逆上气；桃仁，苦甘平，具有破血行瘀的功效，《食医心镜》记载其可治上气咳嗽、胸膈痞满、气喘。二者临证用于肺胀阳虚寒凝、痰瘀互结者每多效验。

2．4 痰饮咳喘，温补为本 肺胀乃本虚标实之患，感邪时偏于标实，平时偏于本虚。韩明向认为，痰饮咳喘以脾肾虚寒为本，重在温补。脾为湿土，主运化，赖阳气以健运，与肺母子相依；肾为水脏，主纳气，与肺金水相滋，肾阳是一身阳气之本。久病肺虚痰浊内生，波及脾肾，耗气伤阳，失其健运转输蒸化之职，脾肾阳虚，生痰化饮，内伏于肺，以致肺胀反复发作。临床可见咳嗽气喘，动则尤甚，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，心悸，足跗浮肿，舌胖质淡，苔白润，脉沉细而滑之证。脾肾虚寒，以温补为本，温脾以培土生金，以杜生痰之源；温肾则元阳壮而阴翳散。温补多选用玉屏风散、异功散、金匮肾气丸、补肺汤化裁，尤其善用大辛大热的附子，因其药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药。临证时多配伍应用，如附子配人参，温阳益气；配黄芪，温阳固表；配肉桂，补阳益火；配白术，温脾燥湿；配茯苓，温肾利水。温补为本，扶助阳气，则痰饮自消，咳喘自平。

3 验案举隅

金某，男，73岁，2013年10月9日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，再发加重10d。患者近20余年以来多在冬春季节受凉后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气喘，平素畏寒肢冷。近10d起居不慎，感寒后咳喘再作，咳嗽痰多，质清稀，气喘，胸部憋闷如塞，怯寒肢冷，食少，腰膝酸软，乏力，唇甲微绀，舌淡黯，苔白腻，舌下脉络青紫迂曲，脉沉细滑。西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀，证属脾肾阳虚、寒饮停肺。治法：温补脾肾，散寒化饮，降逆平喘。处方：黄芪20g，党参、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、射干、炙百部、炙紫菀、款冬花、杏仁、浙贝母、荆芥、黄荆子、法半夏各10g，炙麻黄8g，五味子、干姜、炙甘草各6g。每日1剂，水煎服，共7剂。

2013年10月16日二诊：胸闷、气喘、咳嗽好转，痰清稀，形寒肢冷，舌淡黯，苔白润，脉沉细滑。原方去荆芥，加桂枝、白芥子、附子（先煎）、鹿角霜各10g。续进7剂。

2013年10月23日三诊：胸闷气喘明显减轻，痰量减少，怯冷形寒、唇甲发绀症状改善。舌淡黯，苔白，舌下络脉曲张，脉沉细。原方去黄荆子，加当归、桃仁各10g，续进14剂。

2013年11月6日四诊：药后诸症悉减，嘱坚持服用金匮肾气丸、玉屏风散调复。随访半年，未见急性发作。

按 《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”肺胀总属阳虚阴盛、本虚标实之候。脾肾虚寒为其本，外邪袭肺为其标。本例乃脾肾阳虚、寒饮停肺之证，外寒引动内饮，耗伤阳气。治以标本兼顾，健脾温肾，散寒化饮，降逆平喘。以自拟温肺汤化裁，加用健脾温肾之品，集温散、温降、温补于一体。然痰饮属于阴类，非阳不运，故二诊时加桂枝、白芥子、附子、鹿角霜加强温阳逐饮之功。肺胀病程迁延，反复发作，痰浊潴留，血脉瘀滞，痰瘀并见，故三诊时加用当归、桃仁等活血之品。诸药相合，共奏温阳行瘀、化痰祛饮之功，使寒散阳复，气降痰化，气机条畅，诸症好转。并嘱坚持以金匮肾气丸、玉屏风散调服培补阳气，防止复发。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南：2013年修订版［J］．中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1－10．

［2］陈炜，韩明向．韩明向教授运用温法治疗痰饮咳喘经验［J］．新中医，2014，46（6）：19－20．

［3］陈炜．温阳化饮法在肺系疾病中的应用研究进展［J］．甘肃中医学院学报，2014，31（1）：57－60．