部分阴道封闭术治疗老年重度盆腔器官脱垂16例临床分析

罗　宁

作者单位： 210006　江苏南京　南京医科大学附属南京医院妇科

部分阴道封闭术治疗老年重度盆腔器官脱垂16例临床分析

罗宁

作者单位： 210006江苏南京南京医科大学附属南京医院妇科

[摘要]目的探讨部分阴道封闭术治疗老年重度盆腔脏器脱垂(POP)的疗效及安全性。 方法回顾性分析南京市第一医院2012年1月至2014年7月因重度盆腔脏器脱垂行部分阴道封闭术治疗的16例老年患者病例资料，记录围手术期参数和手术并发症，评价手术的主客观效果。 结果术后16例患者阴道肿物脱出症状完全消失，排尿及排便症状较术前明显改善，新发压力性尿失禁1例(6.2%)，术后随访2～30个月，客观治愈率100%，患者满意率100%。 结论部分阴道封闭术对于不需要维持阴道性交功能的老年重度POP患者是一种的安全、有效的手术方法。

[关键词]部分阴道封闭术,；盆腔器官脱垂；老年

人口老龄化使老年盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)发病率呈上升趋势，需要手术治疗的老年重度POP人数也随之增加，妇科临床医师须对此特殊人群的手术风险及治疗效果应有充分的了解及评估，选择适宜的手术方式。我院2012年1月至2014年7月对16例高龄体弱，盆腔器官重度脱垂(POP-Q)评分Ⅲ～Ⅳ期且合并内科疾病的患者采用部分阴道封闭术治疗，取得良好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组16例患者，年龄75～88岁，丧偶或无需性生活，绝经时间28～45年，15例为自然绝经，1例全子宫切除术后。体质指数(BMI)为(24.5±3.2) kg/m2,产次2～6次。均合并内科疾病，其中高血压8例，糖尿病6例，心脏血管术后3例，老年痴呆1例。POP-Q分期：Ⅲ期12例(75%)，Ⅳ期4例(25%)，外阴肿物脱出16例，均伴有不同程度阴道前壁膨出，阴道后壁膨出8例，子宫脱垂15例，阴道穹窿脱垂1例，会阴陈旧性裂伤13例。临床表现：有漏尿史及尿失禁11例(75.6%)，排尿不尽或需推压尿道协助排尿5例(31.3%)，便秘及排便困难3例(31.3%)。

1.2方法

1.2.1术前准备详细全面体格检查，对可疑尿失禁患者进行尿液动力学检测，明确为压力性尿失禁(stress uriany incontinence,SUI)；对有子宫患者，术前常规妇科B超检查，宫颈细胞学检查排除病理情况；宫颈阴道壁无溃疡或已愈合；术前控制血压不超过160/90 mmHg，空腹血糖8 mmol/L以下；术前宫颈阴道局部用雌激素软膏涂5～30 d，纱布还纳子宫，并阴道清洁准备，术前一天常规肠道清洁。

1.2.2手术方法16例患者均采用全身麻醉，行部分阴道封闭术。具体操作：切除膀胱尿道水平下3 cm以下的部分阴道前、后壁黏膜上皮，阴道后壁至距处女膜缘以上1 cm，两侧保留2 cm阴道上皮，剥离阴道壁，宫颈推向上方，创面褥式缝合，不留死腔，后间折缝合两侧前后壁的黏膜边缘，中间形成一个长方形的阴道隔，两侧两个纵形通道，不切除子宫体。其中1例行阴道直肠筋膜特定部分修补，13例陈旧性会阴裂伤行肛提肌+会阴体修补术，5例确诊为张力性尿失禁者同时行经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)。

1.2.3术后处理术后测量患者会阴体延长2～3.5 cm，阴裂平均减少2 cm，阴道两侧腔隙1 cm宽，达宫颈或阴道残端。术后预留至尿管72 h，预防感染，卧床5 d，避免增加腹压活动3个月。

2结果

2.1手术情况完成16例部分阴道封闭术，同时行肛提肌+会阴体修补术13例，TVT-O术3例，阴道直肠筋膜特定部分修补术1例。手术时间58～95 min，平均77 min，术后出血量60～180 mL，平均127 mL，术后平均住院时间5～10 d,无一例手术副损伤，术后泌尿系统感染1例，抗生素治疗后痊愈。

2.2随访术后随访2～30个月，术后1个月随访率100%，术后3个月随访率87.5%，1年随访87.5%，均由门诊医生进行随访，不能来院者电话随访。POP-Q均Ⅰ期，客观治愈标准为用力下盆腔器官最低点不超出处女膜水平为手术成功。术后16例患者阴道肿物脱出症状完全消失，漏尿、尿失禁症状消失或明显缓解，TVT-O术后无尿潴留现象，排尿排便困难症状明显缓解。客观治愈率100%。术后1年新出现轻度SUI 1例患者，但症状轻，暂不需手术。

3讨论

POP是由于多种原因引起盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患。早期症状轻，患者及家属多不重视，加之社会及心理因素，多延误治疗。症状加重后导致生活质量下降，从而就医。我国现手术方式多为利用患者自身韧带、筋膜组织进行盆腔重建术或置入网片盆腔修补术。因盆腔重建术多手术时间长，出血多，围手术期疾率高，风险大，其并发症高于阴道封闭术[1]，尤其高龄体弱，有内科合并症者更要慎重。文献报道[2]阴道半封闭术成功率高达91%～100%，术中发生的严重并发症主要与内科合并症有关。因此术前要全面评估患者重要脏器功能，排除手术禁忌证，选择适宜的麻醉方式，加强术前术后护理，并与患者家属交流沟通，本组患者均安全度过围手术期，无严重的全身重要脏器并发症发生。

本文16例患者POP-Q分期均为Ⅲ期以上，主要为子宫脱垂，同时伴有阴道前壁或后壁膨出，由于重度脱垂，多出现阴裂增大，尤其13例陈旧性会阴裂伤患者，会阴体短且薄弱，曾有数名患者曾使用子宫托，但均使用失败，阴道半封闭术作为传统术式，简单安全有效，脱垂症状客观治愈率达到100%。重度POP患者常伴有排尿异常，其机制可能是解剖关系改变使得尿道折叠成角，膀胱逼尿肌无力。半封闭术能缓解大部分重度POP患者术前排尿困难，减少残余尿情况，同时也可达到修补直肠筋膜的效果。本文对80%的患者同时行肛提肌+会阴体修补术，1例排便困难患者行阴道直肠筋膜特定部分修补术，术后测量会阴体延长2～3.5 cm,阴裂平均减少2 cm,通过手术缩小了阴裂，加强了阴道关闭，有助于膀胱、尿道、肠恢复并保持正常位置，减少术后复发，明显改善患者排尿和肠道症状，与文献报道一致[3]。本组病例中术前轻度漏尿，尿不尽、不畅及大便困难症状均明显缓解或消失。

本组16例患者中术前11例有不同程度的SUI，5例行TVT-O术，术后未发现尿潴留现象。随访中未再次出现SUI症状，但新出现1例SUI患者，由于症状轻暂未做手术。有文献[4]报道封闭术后，SUI发生率在1%～11%之间，发生的机制可能为脱垂掩盖了隐匿性张力性尿失禁，由于解剖复位而出现，或手术中尿道被下拉过度造成，后者在术中可预防。我们在术中注意将阴道前壁黏膜距尿道口保持3 cm，减少对尿道口的牵拉，也为以后预留出抗尿失禁手术空间。有报道称行封闭术同时加用TVT-O术，效果满意，但Fitzgerald[5]的资料显示术后仍有不同程度SUI发生，即术前无论有无SUI，其术后SUI发生率无显著差异，TVT-O术不能预防SUI的发生，故行阴道半封闭术时加TVT-O术应慎重。

由于阴道半封闭术是在牺牲阴道功能的基础上治疗POP，故应严格掌握其适应证。本研究患者平均年龄77.9岁，体弱且伴有严重的内科疾病，自我形象感知下降，且盆腔重建术有手术禁忌。术前与患者及家属尤其对健在配偶做到充分沟通，告知术后并发症，取得理解及同意。经术后随访未发生患者对术后自身形象不满意而后悔。

总之，对于POP-O的高龄体弱合并内科疾病且不需要维持阴道性交功能的患者，部分阴道封闭术作为传统术式，能明显缓解脱垂、排尿和便秘等症状，安全有效。

参考文献

[1]Sung VW, Wsitzen S, Sokol ER, et al. Effect of patient age on increasing morbidity and mortality following urogynecologic surgery [J]. Am J Obstet Gynecoi,2008,194(5):1411-1417.

[2]Fitzgerald MP, Richtetr HE, Siddique S, et al. Colpocleisis:a review [J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,17(3):261-271.

[3]Glavind K, Kempf L. Colpctomy or Le Fort colpocleiis-a good option in selected elderiy paitirnts[J]. Tnt Urogynecol j,2005,16(1):48-51.

[4]Hoffman MS, Cardosi RJ, Lockhart J，et al. Vaginectomy with pelvic herniorrhaphy for prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol,2008 189(2):364-371.

[5]Fitzgerald MP, Richtetr HE, Bradley CS, et al. Pelvic support,pelvic symptoms, and patient satiafaction after colpocleisis[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(12):1603-1609.

(2014-12-16收稿2015-03-02修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.031